Zwichnięcie rzepki czyli zwichnięcie w obrębie stawu rzepkowo-udowego

Czym właściwie jest rzepka?

Rzepka to spłaszczona, trójkątna kość o zaokrąglonych brzegach, która bezpośrednio koreluje ze ścięgnem mięśnia czworogłowego uda. Rzepka ze względu na swoje umiejscowienie ogranicza staw kolanowy od przodu i jednocześnie współgra z mięśniem czworogłowym uda, wydłużając jego ramię siły (brak rzepki w kolanie wpływa na zwiększenie siły docisku w stawie piszczelowo-udowym, przyczyniając się do zmian o charakterze przeciążeniowym).

Analizując rzepkę pod kątem morfologicznym pojawiają się pewne wątpliwości, ponieważ część badaczy zalicza ją do grupy kości, natomiast inni twierdzą, że jest to trzeszczka (trzeszczka – kość wbudowana w pasmo ścięgniste).

Znaczenie rzepki dla stawu kolanowego

Rzepka względem stawu kolanowego spełnia funkcję ochronną, która wiąże się z przenoszeniem obciążeń jakim poddawany jest staw. W związku z tym, musiała przystosować się do swojej roli i dlatego też jej tylna powierzchnia charakteryzuje się grubą warstwą chrząstki szklistej (nawet do 6,4 mm), która znacząco zwiększa jej wytrzymałość.

Rzepka poza funkcją ochronną, współpracuje z mięśniem czworogłowym uda, który bezpośrednio wpływa na jej mobilność. Rzepka pociągana jest przez ścięgno mięśnia w górę, poruszając się w rowku kości udowej. W prawidłowych warunkach anatomicznych i biomechanicznych rzepka przemieszcza się w obrębie swojego toru, ale czasami pod wpływem różnych czynników dochodzi do jej wysuwania (zaburzenia anatomiczne, urazy, zaburzenia mięśniowe). Najistotniejszym mięśniem wpływającym a prawidłowy tor ruchu rzepki jest mięsień czworogłowy uda:

• głowa prosta m. czworogłowego -> pociąga rzepkę ku górze
• głowa pośrednia m. czworogłowego-> pociąga rzepkę ku górze
• głowa boczna m. czworogłowego -> pociąga rzepkę ku górze i do boku
• głowa przyśrodkowa m. czworogłowego -> pociąga rzepkę ku górze i przyśrodkowo

Często obserwuje się brak równowagi pomiędzy głowami boczną i przyśrodkową, co objawia się przesuwaniem rzepki w kierunku bocznym, przyczyniając się do bocznego przyparcia rzepki do kłykcia bocznego kości udowej oraz zwiększonego ryzyka zwichnięcia rzepki.

Przyczyny oraz mechanizmy urazu

Zwichnięcie rzepki czyli jej wypadnięcie z „toru” ślizgu, następuje w kierunku bocznym, co wiąże się z negatywnymi konsekwencjami dla struktur zlokalizowanych po przyśrodkowej stronie stawu kolanowego (więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe).

Wśród mechanizmów zwichnięcia rzepki wyróżnia się:

• mechanizm bezpośredni wiążący się z zadziałaniem siły bezpośrednio na przyśrodkową powierzchnię stawu kolanowego (kopnięcie, uderzenie)
• mechanizm pośredni będący konsekwencją zadziałania siły na kończynę dolną przy jednoczesnym jej ustabilizowaniu (najczęściej w trakcie aktywności fizycznych wymagających dużej dynamiki – gwałtowna zmiana kierunku biegu, nagłe zatrzymania i starty)
• rotacja wewnętrzna uda względem ustabilizowanej na podłożu stopy
• zgięcie i koślawienie stawu kolanowego przy jednoczesnym napięciu mięśnia czworogłowego uda

Do wielu urazów dochodzi w wyniku przedstawionych powyżej mechanizmów, warto jednak wiedzieć, iż często do zwichnięcia rzepki dochodzi również w błahych sytuacjach (wstawanie z pozycji siedzącej, zeskok ze stopnia). Podłoża tego typu urazów należy szukać w zaburzeniach anatomicznych lub biomechanicznych:

• osłabiona siła mięśniowa lub brak równowagi mięśniowej
• zaburzona koordynacja nerwowo-mięśniowa
• wiotkość stawowa
• wcześniej przebyte urazy w obrębie stawu kolanowego lub stawów sąsiadujących
• zaburzenia anatomiczne – boczne ustawienie guzowatości kości piszczelowej, zaburzona oś kończyny dolnej, dysplazja stawu rzepkowo-udowego (nieprawidłowe ukształtowanie panewki stawowej, rozumiane jako spłycenie wgłębienia w obrębie bloczka kości udowej), hipoplazja kłykcia bocznego kości udowej (hipoplazja – słabe/niepełne wykształcenie narządu)

Reklama

Objawy

Wśród dominujących objawów zwichnięcia rzepki wyróżnia się ból, lokalizujący się po przyśrodkowej stronie stawu kolanowego, a także narastanie bólu przy próbie spychania rzepki do boku. Charakterystyczny jest obrzęk całego stawu, który stopniowo narasta, a także ograniczenie ruchomości w stawie.

Diagnostyka

Potwierdzenie diagnozy zwichnięcia rzepki początkowo opiera się na wywiadzie lekarskim oraz badaniu ortopedycznym. Charakterystyka urazu, a także objawy jakie zgłasza pacjent często okazują się wystarczające do trafnej diagnozy. Jednak w związku z tym, iż zwichnięciu towarzyszyć mogą inne uszkodzenia, warto pokusić się o dodatkową diagnostykę.

Powszechnym urazem towarzyszącym zwichnięciu rzepki jest naderwanie lub całkowite zerwanie więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego, którego stan ocenić można podczas badania USG lub MRI (rezonans magnetyczny). Rezonans magnetyczny pozwala dodatkowo zbadać stan chrząstki szklistej oraz struktur zlokalizowanych wewnątrz stawu.

Leczenie

Leczenie po zwichnięciu rzepki uwarunkowane jest stanem pacjenta oraz rozległością urazu. Warto uświadomić sobie, iż nieleczony uraz może prowadzić do licznych powikłań w obrębie stawu kolanowego. Mogą to być między innymi:

• nawykowe zwichnięcia
• chondromalacja rzepki (rozmiękanie chrząstki stawowej rzepki)
• zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego
• uszkodzenia w obrębie łąkotek lub więzadeł
• niewydolność mięśnia czworogłowego uda

Prowadzone leczenie może mieć charakter zachowawczy lub chirurgiczny. Ten drugi zarezerwowany jest dla rozległych urazów, przebiegających z uszkodzeniem troczków przyśrodkowych lub oderwaniem fragmentów chrzęstno-kostnych od powierzchni przyśrodkowej rzepki lub kłykcia bocznego kości udowej, a także w przypadku nawracających zwichnięć. Wówczas konieczny okazuje się zabieg stabilizacji rzepki z przeszczepem więzadła rzepkowo-udowego. Postępowanie chirurgiczne wymaga w dalszej kolejności kompleksowej rehabilitacji ukierunkowanej na przywrócenie prawidłowej ruchomości, siły mięśniowej oraz korekcji ewentualnych zaburzeń w obrębie kończyny dolnej.

W przypadku prowadzonego postępowania zachowawczego poza zniwelowaniem dolegliwości bólowych, ważne okazuje się znalezienie podłoża urazu oraz próba korekcji istniejących zaburzeń. W związku z powyższym postępowanie musi być ukierunkowane na indywidualne problemy pacjenta.

Leczenie zachowawcze oparte jest na fizykoterapii (początkowy etap leczenia),  terapii manualnej, a także ćwiczeniach oraz aplikacjom kinesiology taping (jako forma wsparcia leczenia). Podjęte leczenie zależne jest przede wszystkim od konsekwencji do jakich doprowadziło zwichnięcie w obrębie struktur stawu kolanowego. Często w początkowej fazie konieczne okazuje się unieruchomienie kończyny dolnej w ortezie wyprostnej. Warto jednak pamiętać, iż o prowadzonej w tym czasie rehabilitacji ukierunkowanej na bezpieczny ruch w stawie, który zabezpiecza przed negatywnymi konsekwencjami unieruchomienia oraz przyśpiesza gojenie się tkanek.

1. zabiegi z zakresu fizykoterapii

• krioterapia – działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe
• laseroterapia – działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne
• ultradźwięki – działanie poprawiające ukrwienie, przeciwzapalne, przeciwbólowe
• magnetoterapia- działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe oraz regeneracyjne
• jonoforeza z lekiem o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym

2. kinesiology taping – w zależności od stanu pacjenta, zastosowanie mają aplikacje limfatyczne (mające redukować obrzęk) lub aplikacje korygujące (wpływające na prawidłowe ustawienie rzepki w torze ślizgu).                                                    
3. terapia manualna

• mobilizacje rzepki oraz tkanek miękkich mają na celu przywrócenie prawidłowego i bezbolesnego zakresu ruchu w stawie kolanowym. Mobilizacje rzepki czyli prowadzone w sposób bierny ślizgi rzepki, wykonywane są we wszystkich kierunkach i płaszczyznach. Równie ważne okazują się mobilizacje tkanek miękkich, które mają zapobiegać tworzeniu się zrostów oraz nadmiernemu rozrastaniu tkanki włóknistej, a także wpływają pozytywnie na długość i elastyczność tkanek miękkich.
• masaż poprzeczny więzadła rzepki oraz troczka bocznego rzepki , masaż funkcyjny mięśnia czworogłowego uda (z naciskiem na m. obszerny boczny) oraz mięśnia naprężacza powięzi szerokiej - techniki mają na celu zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni, poprawę propriocepcji oraz rozluźnienie skróconych i napiętych struktur.

4. zindywidualizowane ćwiczenia

• ćwiczenia wzmacniające głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego

Z uwagi na fakt, iż wśród przyczyn zwichnięcia rzepki wymienia się zaburzenia równowagi pomiędzy głową przyśrodkową a boczną, warto w terapii skupić się na ćwiczeniach wzmacniających VMO: 

-Przysiad bułgarski - wykonywany w pozycji wykroku z oparciem jednej kończyny dolnej na ławeczce (opcjonalnie krzesło/piłka fitness). Ćwiczenie wykonywać można z obciążeniem własnego ciała lub z dodatkowym obciążeniem zewnętrznym.
Ćwiczenie poza aspektem wzmacniającym (m. czworogłowy uda, m. pośladkowy wielki) poprawia  stabilizację stawu. 

-Przysiad kolarski -  ćwiczenie wykonywane z podkładkami umieszczonymi pod piętami. Zaangażowanie głowy przyśrodkowej jest proporcjonalnie zależne od wysokości podkładki (im wyższa podkładka, tym większe zaangażowanie, związane jest to z większym pobudzeniem mechanoreceptorów  zlokalizowany w śródstopiu). Ćwiczenie wykonywane jest w wąskim rozstawie stóp z jednoczesnym przeniesieniem środka ciężkości na śródstopie.

-Peterson step-up (ćwierć przysiad na jedną nogę) – ćwiczenie wykonywane z wykorzystaniem stepu bądź innego podwyższenia. Jedna noga znajduje się na stepie, druga utrzymywana jest w powietrzu. Obciążana kończyna wykonuje ugięcia w zakresie około 20-30 stopni.

• ćwiczenia stabilizacyjne

 

  Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta