Staw kolanowy - ocena fizjoterapeutyczna, przyczyny bólu

Staw kolanowy

Staw kolanowy w związku z pełnioną funkcją oraz obciążeniami jakim jest poddawany, narażony jest na liczne urazy. Mogą być one konsekwencją uszkodzeń mechanicznych (upadki, uderzenia), ale także przewlekłych zaburzeń postawy i nadmiernych przeciążeń struktur stawowych.

W diagnostyce stawu kolanowego wykorzystuje się badania obrazowe, które pozwalają na dokładną ocenę zarówno tkanek miękkich jak i kostnych (RTG, USG, MRI), ale zastosowanie mają także funkcjonalne testy diagnostyczne. Pozwalają one ocenić funkcjonowanie stawu, jego ruchomość, stabilizację oraz  otaczające staw mięśnie.

Staw kolanowy – budowa i funkcje

Staw kolanowy jest stawem złożonym (zawiasowy-obrotowy), utworzonym przez kość udową i piszczelową oraz  ograniczającą od przodu rzepkę. Główkę stawową tworzą kłykcie kości udowej, które poruszają się po wklęsłej powierzchni panewki (kłykcie kości piszczelowej). Pomiędzy powierzchniami stawowymi znajdują się dwie struktury chrzęstne – łąkotki, które zapewniają lepsze dopasowanie do siebie powierzchni kłykci udowych i piszczelowych.

Za stabilizację stawu kolanowego odpowiadają więzadła oraz otaczające mięśnie. Więzadła podzielić można na zewnętrzne i wewnętrzne:

1. zewnętrzne

• więzadło poboczne piszczelowe (LCL)
• więzadło poboczne strzałkowe (MCL)
• więzadło rzepki
• więzadło podkolanowe

2. wewnętrzne

• więzadło krzyżowe przednie (ACL)
• więzadło krzyżowe tylne (PCL)
• więzadło poprzeczne kolana

Więzadła pełnią funkcję stabilizatorów biernych, natomiast za stabilizację czynną odpowiadają mięśnie:

1. mięśnie grupy przedniej uda

• czworogłowy uda
• krawiecki
• stawowy kolana

2. mięśnie grupy przyśrodkowej uda

• przywodziciel wielki
• przywodziciel długi
• przywodziciel krótki
• smukły

3. mięśnie grupy tylnej uda

• dwugłowy uda
• półścięgnisty
• półbłoniasty

4. mięśnie grupy tylnej podudzia

• brzuchaty łydki
• płaszczkowaty
• podkolanowy

Testy do oceny rzepki kolanowej

Badanie rzepki powinno obejmować ocenę jej ruchomości, symetryczności, a także ewentualnej obecności płynu w jamie stawowej.

Podstawowym badaniem ruchomości rzepki, jest jej mobilizacja we wszystkich kierunkach: dogłowowy, doogonowy, przyśrodkowy, boczny – prawidłowa ruchomość stwierdzana jest kiedy występuje ruch w każdym kierunku - około 1,5 do 2 cm. Zwiększona ruchomość w którymś kierunku może być oznaką niestabilności oraz niewydolności troczków rzepki (przyśrodkowy i boczny). Równie ważnym elementem badania jest ocena toru ruchu rzepek, podczas czynnych ruchów kolana. W czasie próby pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, ze zwieszonymi kończynami dolnymi. Z pozycji zgięcia stawów kolanowych 90⁰, pacjent wykonuje kilkakrotnie ruchy zgięcia i wyprostu obu stawów kolanowych.

W pozycji zgięcia 90⁰ - rzepki skierowane są nieco w przód i do boku.

Skrócenie troczka bocznego objawia się zbaczaniem rzepki w stronę boczną – widoczne przede wszystkim w pełnym wyproście i rozluźnieniu mięśni. Dodatkowo pojawiać się mogą dolegliwości bólowe w obrębie troczka przyśrodkowego, który jest nadmiernie naprężony.

Zgięcie stawu powyżej 30⁰ sprowadza rzepkę na prawidłowy tor, dzięki ukształtowaniu kłykcia bocznego kości udowej, a także zaangażowaniu głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda.

Testem pozwalającym stwierdzić zwiększony boczny nacisk rzepki jest test biernej rotacji. Polega na uniesieniu bocznego brzegu rzepki i odciągnięciu go od bocznego kłykcia kości udowej – próba wykonywana jest w pełnym wyproście stawu kolanowego. Normy mieszczą się w granicach 5-15⁰ odchylenia rzepki od poziomu. Wartości niższe świadczą o występowaniu bocznego przyparcia.

W przypadku badania rzepki, zastosowanie ma także test balotowania, który pozwala stwierdzić obecność płynu w jamie stawowej. Test uznaje się za dodatni, kiedy w wyniku naciskania rzepki, przemieszcza się ona sprężyście ku dołowi, a następnie pojawia się twardy opór – moment oparcia się rzepki o kość udową. Objaw ten występuje tylko gdy rzepka jest uniesiona poprzez nagromadzony płyn lub obecność krwiaka.

Testy do oceny więzadeł stawu kolanowego

Oceniając więzadła stawu kolanowego, testom należy poddać zarówno więzadła wewnętrzne jak i zewnętrzne.

1. Testy diagnostyczne do oceny więzadła krzyżowego przedniego (ACL) – w diagnostyce ACL zastosowanie mają testy mające ocenić przednią stabilność kolana.

• Test Lachmana – wykonywany jest w pozycji leżenia tyłem, ze zgiętym stawem kolanowym pod kątem 30⁰. Terapeuta jedną ręką stabilizuje kość udową, natomiast drugą próbuje przemieścić kość piszczelową w kierunku przednim. Test wykonywany jest zawsze na obu kończynach, w celu próbowania ewentualnej niestabilności w stosunku do kończyny zdrowej.

• Test szuflady przedniej wykonywany jest także w pozycji leżenia tyłem, przy stawie kolanowym zgiętym do 90⁰. Terapeuta obiema rękoma obejmuje nasadę kości piszczelowej (stopa oparta o podłoże) i wykonuje ruch pociągnięcia kości piszczelowej do przodu.

2. Test diagnostyczny do oceny więzadła krzyżowego tylnego (PCL) – wykorzystywany jest:

• Test szuflady tylnej pozwalający ocenić stabilność tylną kolana. Wykonywany jest w pozycji leżenia tyłem, ze zgiętym stawem kolanowym do 90⁰. Terapeuta wywołuje swoim rękoma przesunięcie kości piszczelowej w kierunku tylnym. Przy uszkodzonym PCL widoczny jest tzw. „schodek” pomiędzy kością piszczelową a strzałkową.

3. Testy do oceny wydolności więzadeł pobocznych stawu kolanowego – ocenie poddaje się więzadło poboczne strzałkowe i poboczne piszczelowe.

• Testy do oceny stabilizacji bocznej kolana – testowanie obu więzadeł odbywa się w pozycji leżenia tyłem ze zgiętym stawem kolanowym 90⁰ i stopą opartą o podłoże.

Badając więzadło poboczne piszczelowe ręce terapeuty ustawione są następująco:

• jedna ręka ustawiona na kości udowej od strony bocznej
• druga ręka ustawiona na podudziu od strony przyśrodkowej

Próba polega na spychaniu rąk w przeciwnych kierunkach: udo przyśrodkowo, a podudzie bocznie. W przypadku uszkodzenia więzadła pojawia się koślawość kolana (otwarcie szczeliny przyśrodkowej).

Testowanie więzadła pobocznego strzałkowego odbywa się analogicznie:

• jedna ręka ustawiona na kości udowej od strony przyśrodkowej – ruch w kierunku bocznym
• druga ręka ustawiona na podudziu od strony bocznej – ruch w kierunku przyśrodkowym

Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego objawia się szpotawością kolana (otwarcie szczeliny bocznej stawu).

Przyczyny i lokalizacje bólu stawu kolanowego

1. ból stawu kolanowego po stronie bocznej

Ból bocznej okolicy stawu kolanowego spowodowany może być zaburzonym funkcjonowaniem pasma biodrowo-piszczelowego – schorzenie określane również kolanem biegacza bądź syndromem pasma biodrowo-piszczelowego. Pasmo rozciąga się od miednicy do stawu kolanowego - przyczep na nadkłykciu bocznym kości udowej. Stanowi ono miejsce przyczepu dla mięśnia pośladkowego wielkiego oraz napinacza powięzi szerokiej, więc jakiekolwiek zaburzenia w obrębie tych mięśni mogą mieć swoje odzwierciedlenie w paśmie. Ból lokalizuje się najczęściej w obrębie przyczepu do nadkłykcia, gdzie w wyniku zwiększonego napięcia dochodzi do „tarcia” o siebie struktur – brak kaletki maziowej, oddzielającej pasmo i nadkłykieć sprzyja drażnieniu struktur i pojawianiu się dolegliwości bólowych.

Dolegliwości prowokować w tym rejonie może także więzadło poboczne strzałkowe, które można odnaleźć mniej więcej na wysokości szpary stawu kolanowego. 

2. ból stawu kolanowego po stronie przyśrodkowej

Ból strony przyśrodkowej stawu kolanowego może wskazywać na uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego. Podobnie jak więzadło poboczne strzałkowe, również więzadło poboczne piszczelowe można poddać badaniu palpacyjnemu na wysokości szpary stawu kolanowego.

Dolegliwości mogą się także lokalizować w obrębie guzka przywodzicieli czyli niewielkiej wyniosłości na nadkłykciu przyśrodkowym. Jest to miejsce końcowego przyczepu mięśnia przywodziciela wielkiego, a dolegliwości bólowe mogą wskazywać na problem mięśniowy.

Ból może także obejmować rejon tzw. „gęsiej stopki” czyli pasma łącznotkankowego zlokalizowanego około 4-5 cm poniżej szpary stawowej, po stronie przednio-przyśrodkowej. Pasmo to utworzone jest przez ścięgna mięśni krawieckiego, smukłego oraz półścięgnistego. A ból pojawiający się w tej okolicy najczęściej wynika ze stanu zapalnego ścięgien bądź zapalenia kaletki maziowej gęsiej stopki.

Przyczyna dolegliwości może także leżeć w więzadle rzepkowo-udowym przyśrodkowym, które jest głównym stabilizatorem rzepki, zapobiegając jej bocznym przemieszczeniom.

3. ból umiejscowiony poniżej stawu kolanowego

Ból lokalizujący się poniżej stawu kolanowego może obejmować guzowatość kości piszczelowej – konsekwencja choroby Osgooda – Schlattera czyli jałowej martwicy kości. Jest to choroba, której przyczyny nie do końca są poznane, za czynniki predysponujące uważa się złamania awulsyjne (wynikające z przeciążenia), stany przeciążeniowe więzadła rzepki czy infekcje. W przebiegu choroby dochodzi do oderwania fragmentu guzowatości, rozwoju stanu zapalnego, a wyniku procesów regeneracyjnych znaczącego przerostu i zgrubienia guzowatości.

Kolejnym schorzeniem dającym objawy bólowe w dolnej części stawu kolanowego jest tendinopatia więzadła właściwego rzepki, nazywana także kolanem skoczka. Więzadło to przebiega na przedniej powierzchni rzepki i przyczepia się do guzowatości kości piszczelowej. Typowym objawem kolana skoczka jest ból pod rzepką, pojawiający się w trakcie czynnego wyprostu stawu kolanowego.

Za dolegliwości bólowe w przednim przedziale kolana odpowiadać może także proces chondromalacji rzepki, rozumiany jako stopniowe rozmiękanie rzepki. Wśród czynników prowokujących destrukcyjny proces zalicza się urazy, nadwagę oraz powtarzające się przeciążenia stawu kolanowego. Typowym objawem są oczywiście dolegliwości bólowe, które nasilają się w czasie długotrwałego siedzenia lub wchodzenia/schodzenia po schodach, dodatkowo pojawia się uczucie sztywności w stawie.

W obrębie przedniej powierzchni stawu kolanowego może dochodzić także do zapalenia kaletki maziowej (podrzepkowej), co prowadzi do powstania obrzęku oraz silnych dolegliwości bólowych.

4. ból umiejscowiony powyżej stawu kolanowego

Bezpośrednio nad stawem kolanowym znajduje się mięsień czworogłowy, którego ścięgno kieruje się w stronę stawu, przechodząc później w więzadło właściwe rzepki. Ból umiejscowiony nad stawem może wskazywać na tendinopatię ścięgna mięśnia czworogłowego. Pod pojęciem tendinopatii kryje się proces zapalny w obrębie ścięgien mięśniowych, które wynikają najczęściej ze stanów przeciążeniowych. Charakterystyczne jest narastanie dolegliwości bólowych w momencie obciążania mięśnia, a także wyniku ucisku.

Dolegliwości mogą być także prowokowane przez zachyłek górny rzepki i zaburzoną ruchomość rzepki.

5. ból w dole podkolanowym

Wśród przyczyn prowokujących dolegliwości w dole podkolanowym należy wymienić torbiel Bakera – jest to  wypełniony płynem guzek. Do nagromadzenia płynu dochodzi w konsekwencji stanu zapalnego stawu kolanowego, kaletek maziowych bądź przepukliny torebki stawowej.

Inną przyczyną dolegliwości może być stan zapalny ścięgna mięśnia podkolanowego, które przebiega przez torebkę stawu i sam staw kolanowy, przytwierdzając się do zewnętrznej strony kości udowej. Ścięgno mięśnia podkolanowego jest wrażliwe na przeciążenia stawu kolanowego, a dolegliwości nasilają się przy silnym zgięciu stawu (np. kucanie).

Procesy zapalne mogą lokalizować się także w ścięgnach innych mięśni tylnej grupy, np. ścięgnie mięśnia dwugłowego uda bądź brzuchatego łydki. W przypadku zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego uda, ból odczuwany jest po zewnętrznej stronie, z tyłu kolana. Natomiast zapalenie w obrębie mięśnia brzuchatego łydki, może dawać objawy zarówno po stronie zewnętrznej jak i wewnętrznej.

Testy do oceny łąkotek

1. Test i objaw Payra

Test przeprowadzany jest w pozycji leżenia na plecach, terapeuta biernie wykonuje ruch zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym, a następnie rotuje podudzie na zewnątrz (szpotawienie). Ból pojawiający się w tylnej części przyśrodkowej szpary stawowej, świadczy o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej – róg tylny.

Objaw Payra wywołuje się w pozycji siadu rozkrocznego krótkiego (siad turecki) z jednocześnie wykonywanym przerywanym uciskiem na stawy kolanowe. Ból pojawiający się w trakcie docisku, w obrębie szpary stawowej po stronie przyśrodkowej świadczy o uszkodzeniu tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej.

2. Test dystrakcyjno-kompresyjny Apleya

Test wykonywany jest w pozycji leżenia przodem, ze zgiętą kończyną dolną w stawie kolanowym 90⁰. Terapeuta stabilizuje udo, a ruch wykonywany jest poprzez podudzie. Wykonywane są następujące ruchy:

• trakcja (wyciąg)
• kompresja (docisk)
• rotacja stawu – wewnętrzna i zewnętrzna

Pojawiający się ból podczas konkretnych ruchów, świadczy o uszkodzeniu różnych struktur, i tak:

• ból podczas trakcji wskazuje na uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego
• ból podczas kompresji świadczy o uszkodzeniu łąkotek
• ból podczas rotacji wewnętrznej wskazuje na uszkodzenie łąkotki bocznej
• ból podczas rotacji zewnętrznej wskazuje na uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej

3. Test Cabota

Test przeprowadzany w pozycji leżenia tyłem, z kończyną dolną zgiętą w stawie kolanowym i ułożoną na wysokości kolana przeciwnej kończyny (poniżej). Test obejmuje palpacyjne badanie szpary stawowej bocznej (ocena bólu) oraz próbę wyprostu kończyny dolnej przeciwko oporowi. Pojawiający się ból (szpara stawowa boczna) oraz niemożność wyprostowania kończyny dolnej świadczą o uszkodzeniu łąkotki bocznej – róg tylny.

4. Test McMurraya

Test wykonywany jest w pozycji leżenia tyłem przy zgiętej kończynie dolnej (w stawie biodrowym i kolanowym). Terapeuta wykonuje biernie rotację podudzia, przytrzymując kolano i stopę. Następnie kończyna prostowana jest do 90⁰, a pojawiające się dolegliwości poddaje się ocenie:

• ból podczas prostowania, rotacji zewnętrznej oraz odwiedzenia podudzia – uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej
• ból podczas prostowania, rotacji wewnętrznej oraz odwiedzenia podudzia – uszkodzenie łąkotki bocznej
• objaw przeskakiwania przy silnym zgięciu stawu kolanowego wskazuje na zakleszczenie rogu tylnego łąkotki
• objaw przeskakiwania przy zgięciu 90⁰ wskazuje na uszkodzenie środkowej części łąkotki