Zespół mięśnia gruszkowatego

Coraz częściej można spotkać osoby narzekające na silny ból pośladka, który znacząco ogranicza normalne funkcjonowanie. Ból może dotyczyć samego pośladka lub promieniować do stawu biodrowego lub kończyny dolnej. Dolegliwości najczęściej nasilają się w czasie chodu lub dłuższego siedzenia. Z wywiadu wynika, że ból pojawił się po intensywnym wysiłku, długotrwałym przebywaniu w pozycji siedzącej, ale bardzo często zdarza się również, że osoba nie potrafi wskazać żadnej konkretnej przyczyny. Jeśli ból promieniuje aż do stopy, bardzo często stwierdzana jest rwa kulszowa. Ale co jeśli badanie obrazowe nie potwierdza zmian w kręgosłupie? Wówczas należy przeprowadzić szczegółowe badanie, bo być może przyczyną dolegliwości jest mięsień gruszkowaty.

Mięsień gruszkowaty – anatomia

Mięsień gruszkowaty rozpoczyna się na powierzchni miednicznej kości krzyżowej a kończy na wierzchołku krętarza większego kości udowej. W swoim przebiegu kierując się w stronę krętarza przechodzi przez otwór kulszowy większy.

Mięsień położony jest „głęboko w pośladku” pomiędzy drugim a czwartym kręgiem krzyżowym. Istotnym elementem dla występowania zespołu mięśnia gruszkowatego jest jego sąsiedztwo z nerwem kulszowym, który przebiega pod mięśniem lub wnika bezpośrednio do niego.

Główne funkcje mięśnia to rotacja zewnętrzna przy zgięciu stawu biodrowego w zakresie 0⁰-70⁰, natomiast powyżej 70⁰mięsień odpowiada za rotację wewnętrzną. Dodatkowo wspomaga odwodzenie oraz prostowanie stawu biodrowego. Mięsień gruszkowaty razem z innymi rotatorami (mięśnie bliźniacze, mięsień zasłaniacz zewnętrzny i wewnętrzny) spełnia dodatkowo rolę stabilizatora stawu biodrowego. W czasie chodu mają za zadanie stabilizowanie miednicy oraz odpowiadają za prawidłowe ustawienie głowy kości udowej w panewce stawu. Rotatory stawu biodrowego jako mięśnie POSTURALNE, na przeciążenia w obrębie miednicy reagują WZMOŻONYM NAPIĘCIEM oraz PRZYKURCZEM.

Zespół mięśnia gruszkowatego (piriformis syndrome)

Zespół mięśnia gruszkowatego lub także nazywany rwą gruszkowatą to zespół objawów charakterystycznych dla stanu wzmożonego napięcia mięśnia gruszkowatego. Jakie są to właściwie objawy? Ból w okolicy lędźwiowej, ból w pośladku, a także charakterystyczne promieniowanie bólu do kończyny dolnej. W związku z tym, iż podrażnienie nerwu kulszowego spowodowane może być różnymi przyczynami ważne jest przeprowadzenie bardzo szczegółowej diagnostyki.

Przyczyny podrażnienia nerwu kulszowego:

• Zablokowanie stawów międzykręgowego
• Podrażnienie więzadeł kręgosłupa
• Strukturalne uszkodzenia krążka międzykręgowego (wypuklina, przepuklina)
• Wzmożone napięcie mięśni
• Uraz mechaniczny

Różnicowanie pomiędzy dysfunkcjami stawów krzyżowo-biodrowych, zaburzeniami w obrębie kręgosłupa lędźwiowego czy tkanek miękkich jest trudne i wymaga przeprowadzenia szeregu badań i testów. Badanie ma na celu wykluczenie odcinka lędźwiowego jako przyczyny bólu. W celu różnicowania wykonuje się:

• Badanie palpacyjne
• Testy siły mięśniowej
• Testy zakresów ruchomości
• Rezonans magnetyczny
• Test przewodnictwa nerwowego
• USG tkanek miękkich
• Test rotacji wewnętrznej z oporem przy zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej stawu biodrowego

Objawy zespołu mięśnia gruszkowatego

Poza bólem, charakterystycznymi cechami zespołu mięśnia gruszkowatego jest ograniczenie rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Bardzo często ograniczenie to jest dość wyraźne i bolesne. Ograniczona rotacja wewnętrzna sprawia, że staw biodrowy w pozycji spoczynkowej ustawia się w rotacji zewnętrznej. Przewlekły przykurcz mięśnia gruszkowatego może prowadzić do powstania funkcjonalnej asymetrii kończyn dolnych, co często mylnie oceniane jest jako zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego. Ból w zespole mięśnia gruszkowatego lokalizuje się w rejonie pośladka (uczucie drętwienia pośladka) oraz bocznej powierzchni uda (okolica krętarza większego kości udowej – przyczep mięśnia). Jest on głęboki, przeszywający i bardzo wyraźny, z charakterystycznym promieniowaniem wzdłuż nogi, nawet do stopy. Dolegliwości bólowe nasilają się w trakcie chodzenia, zwłaszcza po schodach, a także przy pochylaniu tułowia w przód przy prostych nogach. Do narastania bólu może także dochodzić przy dłuższym przebywaniu w pozycji siedzącej, zwłaszcza siedząc na twardym krześle.

W badaniu palpacyjnym stwierdza się większą drażliwość pośladka oraz okolicy przyczepu na krętarzu większym kości udowej. Stwierdza się obecność aktywnych punktów spustowych –najczęstsza lokalizacja to punkt leżący na linii łączącej krętarz kości udowej z miejscem styku kości krzyżowej i biodrowej. W konsekwencji zaburzeń mięśnia gruszkowatego może także dochodzić do odruchowego zaniku mięśni pośladkowych, a także do wzmożonego napięcia w rejonie prostowników kręgosłupa w odcinku lędźwiowym oraz naprężacza powięzi szerokiej. W konsekwencji dochodzić może do aktywizacji punktów spustowych wymienionych mięśni, co oznacza pogłębienie dyskomfortu i bólu. Testem prowokującym ból jest uniesienie prostej kończyny dolnej z jednoczesnym przywiedzeniem przekraczającym linię środkową oraz rotacją wewnętrzną kończyny. Natomiast zmniejszenie dolegliwości możliwe jest poprzez chodzenie ze stopą ustawioną w rotacji zewnętrznej.

Przyczyny

Zasadniczo można wyróżnić dwie główne przyczyny powstawania zespołu mięśnia gruszkowatego większego. Jedną z nich są predyspozycje anatomiczne (pierwotne), natomiast drugą zmiany przeciążeniowe (wtórne). Przyczyny pierwotne dotyczą przebiegu nerwu kulszowego, który u kilkunastu procent ludzi (około 16-18%) po wyjściu z otworu kulszowego większego biegnie w kierunku mięśnia gruszkowatego i przechodzi przez mięsień, dzieląc go. Tak biegnący nerw jest bardzo narażony na wszelkiego rodzaju uszkodzenia wynikające ze zmian w obrębie mięśnia gruszkowatego:

• Skrócenie włókien mięśniowych
• Uszkodzenie struktur około mięśniowych
• Stan zapalny mięśnia
• Krwawienie (uraz mechaniczny)

Przyczyny wtórne, obejmujące zmiany przeciążeniowe mięśnia wynikają ze stylu życia, wad postawy czy różnorodnych błędów treningowych. Są to czynniki, które można zakwalifikować do grupy przyczyn biomechanicznych i funkcjonalnych:

• Nierównowaga mięśniowa
• Zaburzenia równowagi miednicy
• Nieprawidłowe zakresy ruchomości
• Nieprawidłowa długość mięśni
• Złe wzorce ruchowe

Zespół mięśnia gruszkowatego powstaje na drodze odruchowej odpowiedzi organizmu na przeciążenie. Zespół ten bardzo często występuje u osób spędzających wiele godzin w pozycji siedzącej (często nieprawidłowej pozycji), która stwarza warunki do nawykowego skrócenia zginaczy stawu biodrowego. W wyniku zwrotnego hamowania dochodzi do osłabienia mięsni pośladkowych – prostowniki stawu biodrowego, z jednoczesnym przeciążaniem mięśni głęboko położonych w pośladku (w tym m. gruszkowaty). Brak równowagi pomiędzy zginaczami a prostownikami wpływa na zaburzenie biomechaniki w obrębie miednicy.Aktywności podejmowane na co dzień lub sporadyczny trening sportowy jeszcze bardziej pogłębią problem. Osłabione prostowniki oraz mięśnie głębokie nie są w stanie zapewnić odpowiedniej stabilizacji podczas ćwiczeń, a brak odpowiedniej aktywacji sprawia, że wykorzystywane są jednostki słabsze.   Elementem, o którym nie można zapominać są ćwiczenia rozciągające (grupy zginaczy i przywodzicieli stawu biodrowego) oraz ćwiczenia poprawiające stabilizację. Zachowanie równowagi mięśniowej, wprowadzenie elementów treningu propriocepcji oraz CORE, a także eliminowanie nieprawidłowych wzorców ruchowych są podstawą profilaktyki. Ciekawą teorię przedstawia również Chaitow, który opisuje „dolny zespół skrzyżowania” jako następstwo hiperlordozy lędźwiowej. W przypadku tego zaburzenia dochodzi do pogłębienia naturalnej krzywizny w odcinku lędźwiowym oraz stwierdza się obniżone napięcie mięśni brzucha oraz pośladkowych, natomiast zwiększony tonus wykazują prostowniki kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Stwierdza się także stan hiperaktywności w innych mięśniach:

• Mięsień naprężacz powięzi szerokiej
• Mięsień gruszkowaty
• Mięsień czworoboczny lędźwi
• Mięsień najszerszy grzbietu

Na podstawie teorii przedstawionej przez Chaitowa można wnioskować, iż osoby z hiperlordozą lędźwiową będą częściej narażone na wystąpienie zespołu mięśnia gruszkowatego.

Reklama

Postępowanie terapeutyczne

Kluczowym elementem terapii powinno być zniwelowanie ucisku na nerw kulszowy oraz zmniejszenie stanu zapalnego i wzmożonego napięcia mięśnia gruszkowatego. W tym celu stosuje się:

• Krioterapia miejscowa
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Masaż poprzeczny
• Iniekcje sterydowe
• Eliminowanie czynności nasilających dolegliwości bólowe

W dalszym postępowaniu, po opanowaniu stanu ostrego należy wprowadzić kompleksowe leczenie ukierunkowane na wyeliminowanie bolesności, zaburzeń biomechanicznych oraz maksymalne ograniczenie czynników ryzyka. Rehabilitacja wykorzystuje następujące techniki:

• Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe
• Terapia punktów spustowych
• Techniki energizacji mięśniowej (poizometryczna relaksacja mięśniowa)
• Mobilizacje i automobilizacje mięśni
• Ćwiczenia rozciągające
• Igłoterapia punktów spustowych i pól punktów maksymalnie bolesnych
• Mobilizacja per rectum mięśnia gruszkowatego
• Zabiegi fizykalne (elektroterapia, ultradźwięki)

Pozycja do rozciągania mięśnia gruszkowatego

Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe z wykorzystaniem rollera

W terapii należy skupić się nie tylko na mięśniu gruszkowatym, ale na całej grupie rotatorów i prostowników stawu biodrowego. Po przeprowadzeniu odpowiednich testów siły i długości mięśni wprowadzone zostają elementy wzmacniające i rozluźniające. Postępowanie ma na celu osiągnięcie równowagi mięśniowej oraz przywrócenie prawidłowej biomechaniki. Grupy mięśniowe, które należy poddać treningowi wzmacniającemu to:

• Rotatory zewnętrzne
• Przywodziciele
• Odwodziciele
• Prostowniki

Brak efektów po leczeniu zachowawczym przez co najmniej sześć miesięcy jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego, który polega na przecięciu ścięgna mięśnia w celu rozluźnienia. Zabieg pozwala na uwolnienie nerwu kulszowego z ucisku. Zabieg wykonywany jest bardzo rzadko, gdyż leczenie zachowawcze najczęściej okazuje się skuteczne.

Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta