Ból w pachwinie. Przyczyny

Pachwina zlokalizowana jest między brzuchem a przednio-przyśrodkową częścią uda. Jest miejscem, w sąsiedztwie, którego znajduje się wiele ważnych narządów anatomicznych – narządy wewnętrzne, mięśnie i więzadła, nerwy czy węzły chłonne. W związku z tym ból w pachwinie może być objawem zaburzeń różnych struktur i dlatego też bardzo istotne jest różnicowanie schorzeń przez dokładne badanie kliniczne.

Pachwina - Istotne struktury otaczające

1) przyczep początkowy mięśnia prostego uda

2) przyczep końcowy mięśnia biodrowo-lędźwiowego

3) przyczepy początkowe mięśni przywodzicieli

4) rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha

5) nerw zasłonowy i nerw udowy

6) żyła udowa i tętnica udowa

7) węzły chłonne pachwinowe

8) kości: łonowa, kulszowa i biodrowa

9) nasada bliższa kości udowej oraz torebka stawowa stawu biodrowego.

Ból pachwiny i jego różnicowanie 

 W związku z tym, iż dolegliwości w pachwinie mają charakter wielopłaszczyznowy, postawienie trafnej diagnozy jest bardzo trudne. Konieczne jest dokładne różnicowanie, oparte o bardzo szczegółowy wywiad, badanie kliniczne i badania dodatkowe. Bezpośrednie sąsiedztwo wielu struktur powoduje, iż możliwe jest wystąpienie wielu złożonych zaburzeń strukturalnych i funkcjonalnych. Często problemem diagnostycznym jest to, iż występujące symptomy są bardzo podobne w różnych schorzeniach, dlatego tak ważna jest diagnostyka, aby móc podjąć właściwe leczenie. Przeprowadzony wywiad pozwala na zawężenie przyczyn wywołujących dolegliwości w obrębie pachwiny, ale aby potwierdzić hipotezę należy przeprowadzić kliniczne badanie. W przypadku wątpliwości warto skorzystać z badań obrazowych, które bardzo dokładnie lokalizują wszelkie nieprawidłowości w tkankach.

Badania dodatkowe w diagnostyce bólu w pachwinie

• CRP, OB, poziom fosfatazy zasadowej, czynnik reumatoidalny – badania mające potwierdzić lub wykluczyć czynnik zapalny.
• USG – badanie obrazowe, mające bardzo szerokie zastosowanie. Pozwala na wykrycie wczesnych zmian w obrębie stawów biodrowych (zmiany przeciążeniowe, stany zapalne, zmiany zwyrodnieniowe), zaburzeń w obrębie naczyń krwionośnych czy układu moczowego (kamica nerkowa, zapalenie nerek), a także wszelkich przeciążeń i urazów w obrębie tkanek miękkich (mięśnie, ścięgna, więzadła).
• RTG – pozwala na zobrazowanie zmian przeciążeniowych i zwyrodnieniowych w obrębie stawu biodrowego lub wykrycie wrodzonych deformacji kostno-stawowych.
• Tomografia komputerowa – w zależności od tkanek, które poddane są badaniu, lokalizuje różne schorzenia. Tomografia jamy brzusznej ma na celu wykrycie schorzeń układu moczowego oraz dokładne zobrazowanie aorty. Natomiast w przypadku kości i stawów daje możliwość precyzyjnego wykrywania zmian zapalnych, martwiczych czy destrukcyjnych – charakterystycznych dla nowotworów.
• Rezonans magnetyczny – badanie pozwalające na szczegółową diagnostykę tkanek miękkich w obrębie pachwiny, jamy brzusznej oraz kręgosłupa.
• Angiografia naczyń – badanie to, pozwala na diagnostykę naczyń i wczesne wykrycie patologicznych zmian (zwężenie ścian, zamknięcie naczynia czy nieprawidłowy kształt).

W przypadku osób aktywnych fizycznie, kiedy prawdopodobną przyczyną dolegliwości bólowych jest uraz albo przeciążenie tkanek miękkich, należy przeprowadzić badanie funkcjonalne, które dokładnie wskaże uszkodzone struktury.

Schorzenia w obrębie pachwiny

Przepuklina pachwinowa i udowa

Objawia się uwypukleniem otrzewnej przez niewydolne mięśnie brzucha. W rejonie pachwiny występować mogą dwa rodzaje przepuklin:

• pachwinowa
• udowa

Przepuklina pachwinowa zdecydowanie częściej występuje u mężczyzn, natomiast udowa jest typowa dla kobiet. Taka charakterystyka występowania bierze się z różnic anatomicznych i innej lokalizacji miejsc o obniżonej odporności.

Pierwszym objawem przepukliny jest dyskomfort odczuwany w rejonie pachwiny, nasilający się po wysiłku fizycznym oraz przy wzroście ciśnienia w jamie brzuszne ( kaszel, kichanie, parcie). W miarę rozwoju przepukliny pojawia się niewielki guzek, który początkowo wyczuwalny jest jedynie palpacyjnie, ale z czasem staje się on już widoczny.

Infekcje

Atakujące organizm wyzwalają reakcje odpornościowe. Główną rolę w mechanizmach odpornościowych spełnia układ chłonny, a w przypadku zaburzeń dotyczących kończyn dolnych są to węzły chłonne pachwinowe. W wyniku toczącej się infekcji dochodzi do powiększenia, a czasami także bolesności węzłów, które „walcząc” z drobnoustrojami produkują limfocyty.

Typowymi objawami pozwalającymi na potwierdzenie obecności infekcji, poza bólem okolicy pachwiny jest także gorączka oraz podwyższone OB, CRP i krwinki białe w badaniu krwi.

Neuropatia nerwu udowego

Zaopatruje ruchowo mięsień czworogłowy uda oraz czuciowo przednią powierzchnię uda. Do neuropatii, czyli zaburzenia przewodnictwa nerwowego dochodzić może w wyniku rozmaitych chorób – cukrzyca, infekcja półpaścem, guzy w obrębie kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa czy choroby krążka międzykręgowego z uciskiem na korzeń L₄.

Neuropatia nerwu udowego poza dolegliwościami bólowymi w rejonie pachwiny, objawiać się będzie dodatkowo zaburzeniem czucia na przedniej powierzchni uda, osłabieniem w prostowaniu kolana i zgięciu biodra, a nawet zanikiem mięśniowym.

Neuropatia nerwu biodrowo-pachwinowego

Charakteryzuje się dolegliwościami bólowymi pachwiny z promieniowaniem bólu do wewnętrznej strony uda. Objawy nasilają się często przy napinaniu mięśni brzucha, prostowaniu sylwetki czy stawu biodrowego. Dlaczego właśnie przy tych ruchach dochodzi do zaostrzenia? Spowodowane jest to przebiegiem nerwu, który rozpoczyna się w mięśniu lędźwiowym większym, następnie przebiega między mięśniami brzucha i podąża w kierunku pierścienia pachwinowego.

Do neuropatii dochodzi na skutek niestabilności odcinka lędźwiowego kręgosłupa, która jest kompensowana przez nadmierne napięcie mięśni brzucha. Drugą równie ważną przyczyną jest nierównowaga mięśniowa pomiędzy prostownikami i zginaczami stawu biodrowego. Mięsień pośladkowy większy jest niewydolny, co jeszcze bardziej pobudza mięsień biodrowo-lędźwiowy i mięsień prosty uda.

Choroby narządów wewnętrznych

Mogą powodować rzutowanie bólu do pachwiny. Choroby prowokujące dolegliwości bólowe w rejonie pachwiny to:

• zapalenie wyrostka robaczkowego,
• zapalenie przydatków,
• zapalenie jądra,
• zapalenie najądrza,
• wodniak jądra,
• kamica dróg moczowych

Zaburzenia biomechaniczne spowodowane asymetrią kończyn dolnych

Asymetrię możemy podzielić na strukturalną i funkcjonalną. Do pierwszej dochodzić może w wyniku chorób zmieniających strukturę kości (choroba Perthesa) lub w wyniku wrodzonych nieprawidłowości objawiających się skróceniem kości. Natomiast asymetria funkcjonalna jest wynikiem zaburzeń równowagi mięśniowo-stawowej oraz istniejących patologii objawiającymi się bólem, wzmożonym napięciem np. zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego.

Długotrwała asymetria powoduje nierównomierne obciążanie kończyn dolnych, a co za tym idzie zdecydowanie większe zużywanie aparatu ruchu w jednej kończynie. W miarę upływu czasu dochodzi do zmian strukturalnych w obrębie stawów i mięśni, które generują dolegliwości bólowe. Widoczna jest również narastająca nierównowaga mięśniowa, która dodatkowo pogłębia występujące już patologiczne wzorce ruchowe.

W przypadku zaburzeń biomechanicznych typowymi objawami poza bólem, są widoczne w badaniu funkcjonalnym różnice w sile mięśniowej, zakresach ruchomości oraz często widoczne zaburzenia postawy ciała, zarówno w statyce jak i dynamice.

Choroby naczyń krwionośnych

Najczęstszą i jednocześnie bardzo groźną chorobą jest tętniak aorty, czyli miejscowe poszerzenie tętnicy w miejscach o obniżonej odporności. W zależności od lokalizacji tętniaka, występujące objawy bardzo różnią się od siebie. Charakterystyczne jest także to, iż bardzo długo mogą nie występować żadne symptomy, co często doprowadza do pęknięcia i 50-70% zgonu.

Tętniak zlokalizowany w brzusznym odcinku aorty powoduje niespecyficzne bóle brzucha i bóle odcinka krzyżowego kręgosłupa promieniujące do pachwiny.Dodatkowo pojawia się brak apetytu oraz zaburzenie w wydalaniu moczu. Stwierdza się również, że dolegliwości często ulegają nasileniu podczas aktywności fizycznej, co odwraca uwagę od naczyń krwionośnych, a kieruje na aparat ruchu.

Urazy tkanek miękkich

Są charakterystyczne dla osób aktywnych fizycznie. Przyczyny bólu możemy rozpatrywać dwojako:

• czynnik mechaniczny – uraz, nagły, gwałtowny ruch
• czynnik przeciążeniowy – zbyt duża intensywność i częstotliwość wysiłku, dysbalans mięśniowy, niedobory w zakresie siły mięśniowej, zaburzenia stabilizacji centralnej.

MIĘŚNIE ZAANGAŻOWANE W BÓL PACHWINOWY	PRZYCZEP W REJONIE PACHWINY
Mięsień przywodziciel długi	Kość łonowa poniżej guzka łonowego
Mięsień prosty uda	Kolec biodrowy przedni dolny, torebka stawu biodrowego, brzeg panewki
Mięsień prosty brzucha	Spojenie łonowe i grzebień łonowy kości miednicznej
Mięsień biodrowo-lędźwiowy	Dół biodrowy
Mięsień smukły	Gałąź dolnej kości łonowej oraz gałąź kości kulszowej
Mięsień krawiecki	Kolec biodrowy przedni górny

W wyniku powtarzalnej aktywności dochodzić może do przeciążeń pewnych grup mięśniowych, które objawiać się będzie zgrubieniami, wzmożonym napięciem, a w konsekwencji stanem zapalnym czy nawet naderwaniem lub zerwaniem. W wyniku przeciążeń do zmian dochodzi nie tylko w obrębie mięśni, ale także ich przyczepów kostnych. Zaburzenia równowagi mięśniowej powodują, że na kości odziałowują ogromne siły, które w miarę upływu czasu będą powodować zmiany strukturalne, np. osteofity. Bardzo częstym zjawiskiem są stany zapalne kaletek maziowych i kości (zapalenie kości łonowej).

Osoby regularnie uprawiające aktywność fizyczną muszą pamiętać o kilku zasadach:

1. dynamiczna rozgrzewka przed intensywnym wysiłkiem
2. trening stabilizacyjny, jako uzupełnieniem głównej aktywności
3. stopniowy wzrost intensywności i częstotliwości wysiłku
4. rozciąganie statyczne wszystkich mięśni w rejonie miednicy, brzucha, grzbietu i kończyn dolnych
5. trening wzmacniający w przypadku istniejących niedoborów siły
6. Nagły, silny ból czy pieczenie w pachwinie jest bezwzględnym wskazaniem do przerwania aktywności fizycznej

 

Podsumowanie bólu pachwinowego

Pachwina jest rejonem ciała o niskiej odporności na urazy i przeciążenia. Jest także miejscem ulokowanym pomiędzy bardzo ważnym strukturami anatomicznymi. Wszystko to sprawia, że ból lokalizujący się w pachwinie może mieć bardzo odmienne podłoże. Dlatego, ważne, aby każde dolegliwości poddane były szerokiej diagnostyce, ponieważ przyczyną bólu może być drobny uraz, ale także bardzo poważne schorzenie.

Autor: mgr fizjoterapii Katarzyna Kumor