Zwichnięcie stawu kolanowego

Kolano jest jednym z najbardziej narażonych stawów na uraz. Zwichnięcie stawu kolanowego jest najcięższą postacią uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego, na szczęście niezwykle rzadkim. Jak mówi definicja, zwichnięcie to całkowita utrata kontaktu (chwilowa bądź trwała) kości tworzących staw kolanowy z rozerwaniem więzadeł. Do urazu dochodzi w konsekwencji urazu pośredniego lub bezpośredniego, z użyciem dużej siły zewnętrznej, w wyniku której przekroczony zostaje anatomiczny zakres ruchu.

Struktury tworzące staw kolanowy

Staw kolanowy jest stawem zawiasowo-obrotowym, utworzonym przez trzy kości: udową, piszczelową oraz rzepkę. Panewka stawu utworzona jest przez wklęsłe powierzchnie kłykci kości piszczelowej, natomiast główkę stawową tworzą dwa kłykcie kości udowej. Panewka stawu uzupełniona jest od przodu przez powierzchnię stawową rzepki.

W obrębie stawu wyróżnia się także dwie łąkotki (chrząstki włókniste), które położone są pomiędzy kością udową i piszczelową. Ich rola polega na pogłębianiu powierzchni stawowych w obrębie stawu kolanowego.

Torebka stawowa dzieli się na dwie warstwy: włóknistą oraz maziową. Warstwa włóknista przyczepia się do powierzchni stawowych na kości piszczelowej, udowej oraz rzepce. Natomiast warstwa maziowa przebiega wzdłuż kłykci kości udowej, wnikając do stawu od tylnej strony.

Ważnym elementem stawu są jego więzadła oraz mięśnie okołostawowe. Wśród więzadeł stawu kolanowego wyróżnia się:

• więzadło poboczne piszczelowe
• więzadło poboczne strzałkowe
• więzadło podkolanowe
• więzadło rzepki

które stanowią stabilizatory zewnętrzne stawu. Natomiast drugą grupę stanowią więzadła wewnętrzne stawu:

• więzadło krzyżowe przednie
• więzadło krzyżowe tylne
• więzadło poprzeczne kolana (łączy ze sobą obie łąkotki)

Poza więzadłami za prawidłowe funkcjonowanie stawu odpowiadają mięśnie, które poza rolą stabilizatorów wpływają także na kinematykę stawu. Mięśnie, które mają bezpośredni wpływ na staw kolanowy, można podzielić na:

• grupa przednia uda (m. czworogłowy uda, m. krawiecki)
• grupa tylna uda (m. dwugłowy uda, m. półbłoniasty, m. półścięgnisty
• grupa przyśrodkowa uda (mm. przywodziciele – długi, wielki, krótki, m. smukły)
• mięśnie podudzia (m. brzuchaty łydki, m. płaszczko waty, m. podkolanowy)

Pod wpływem urazu przekraczającego anatomiczny zakres ruchu (zwichnięcie) dochodzi do przemieszczenia powierzchni stawowych, rozerwania torebki stawowej oraz więzadeł stawu.

Przyczyny zwichnięć stawu kolanowego

Zdecydowana większość przyczyn zwichnięć stawu kolanowego związana jest z zadziałaniem nagłej siły zewnętrznej przekraczającej wytrzymałość stabilizatorów stawu. Do uszkodzenia struktur stawu dochodzi w wyniku:

• upadku z wysokości na kończynę dolną
• bezpośredniego uderzenia w staw
• mechanizmu pośredniego (np. uderzenie w stopę lub podudzie)
• wypadku samochodowego
• nadmiernej i niewłaściwej aktywności fizycznej
• wrodzonych nieprawidłowości w budowie stawu
• patologicznych zmian zachodzących w wyniku procesu zapalnego lub nowotworowego
• zwiotczenia mięśni odpowiadających za stabilizację stawu

Podział zwichnięć

Zwichnięcia można podzielić na proste i powikłane. O zwichnięciach powikłanych mówimy wtedy gdy dojdzie do: złamania wyniosłości międzykłykciowej, uszkodzenia łąkotek i powierzchni stawowych, a także uszkodzenia nerwów (nerw strzałkowy i piszczelowy) oraz naczyń krwionośnych (tętnica podkolanowa).

Inny podział zwichnięć dzieli je na:

• urazowe
• wrodzone
• patologiczne – dochodzi do nich bez uchwytnego urazu, w wyniku istniejącego procesu zapalnego, który niszczy powierzchnie stawowe.

Zdecydowanie najczęściej występują zwichnięcia urazowe, na które narażone są stawy: ramienny, łokciowy, biodrowy, żuchwowy czy małe stawy w obrębie ręki. Zwichnięcia w obrębie pozostałych stawów występują niezwykle rzadko.

Jak rozpoznać zwichnięcie stawu kolanowego ?

Objawy zwichnięcia po nagłym urazie, takim jak: upadek z wysokości, uraz sportowy czy wypadek samochodowy, pojawiają się natychmiast. Typowymi objawami, które pozwalają rozpoznać zwichnięcie są:

• brak możliwości ruchu lub patologiczne zwiększenie ruchomości związane z urazem tkanek (możliwość zgięcia stawu w przeciwną stronę)
• silny ból w stawie,
• obrzęk stawu, choć może także dojść do obrzęku większej części kończyny dolnej
• zmiana obrysu stawu (deformacja stawu) –związana z przekroczeniem anatomicznej granicy ruchu i uszkodzeniem tkanek miękkich stawu (więzadła, torebka stawowa)
• niestabilność stawu
• wypadnięcie rzepki z bruzdy międzykłykciowej (zwichnięcie rzepki)

W przypadku zwichnięć powikłanych, w których dochodzi także do uszkodzenia w obrębie nerwów i naczyń krwionośnych, pojawia się:

• krwiak
• zaburzenie czucia
• brak wyczuwanego pulsu pod stawem kolanowym

Możliwe jest także przemieszczenie odłamków w obrębie kości, które uległy złamaniu podczas zwichnięcia.

Powikłania po zwichnięciu stawu kolanowego – wczesne i późne

Zwichnięcie  stawu kolanowego może nieść za sobą powikłania, które w zależności od czasu wystąpienia dzielimy na:

• wczesne
• późne

Powikłania wczesne związane są z rozległością urazu i uszkodzeniem struktur okołostawowych: więzadeł, naczyń krwionośnych, nerwów, mięśni, chrząstek stawowych, skóry oraz kości.

Powikłania późne często są konsekwencją niewyleczonego zwichnięcia lub bardzo rozległego urazu, który trwale zaburzył funkcję stawu:

• przykurcz stawu
• ograniczona ruchomość (zesztywnienie w stawie)
• nawrotowe zwichnięcia (zwichnięcia przy obszernych ruchach w stawie)
• nawykowe zwichnięcia (powtarzające się zwichnięcia nawet przy ruchach w niewielkim zakresie)
• zniekształcenie stawu kolanowego
• przyśpieszony rozwój zmian zwyrodnieniowych
• zaburzenia w obrębie ukrwienia kończyny
• zaburzenia czucia spowodowane uszkodzeniem nerwów

Reklama

Leczenie

Zwichnięcie stawu wymaga szybkiej interwencji lekarza, ze względu na możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu nerwowego i krwionośnego, które mogą prowadzić do trwałych uszkodzeń. Przed podjęciem leczenia ważna jest diagnostyka, w celu ustalenia ewentualnych dodatkowych uszkodzeń – wykonuje się RTG (wykluczenie złamania), a także badanie przepływu krwi (wykluczenie uszkodzenia naczyń krwionośnych) oraz badanie neurologiczne (wykluczenie uszkodzenia nerwów).

W zależności od stanu pacjenta i rozległości urazu wykonywane jest nastawienie stawu (ręczne lub z wykorzystaniem wyciągu) lub jeśli zachodzi taka konieczność, zabieg operacyjny. Wczesna repozycja stawu jest istotnym czynnikiem wpływającym na funkcjonalną czynność stawu. Szybka interwencja jest tak ważna, ponieważ nie dopuszcza do powstania nadmiernego obrzęku, który ogranicza ruchomość oraz utrudnia repozycję, a także nie doprowadza do dalszych uszkodzeń w obrębie chrząstek stawowych i struktur układów nerwowego i naczyniowego.

Wskazaniem do interwencji chirurgicznej są zwichnięcia nieodprowadzalne, otwarte oraz z utrzymującą się znaczną niestabilnością po nastawieniu.

Repozycję stawu wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym, które wpływają na zwiotczenie mięśni, co pozwala lekarzowi na użycie mniejszej siły. Sprawia to, że ryzyko urazów w konsekwencji repozycji, bardzo spada.

Kolejnym etapem leczenia jest unieruchomienie kończyny po repozycji. Jednak współczesna medycyna dąży w kierunku skracania tego okresu. Jest to podyktowane obserwacjami i badaniami, które pokazują, iż  częstymi konsekwencjami unieruchomień są zesztywnienia stawów oraz przykurcze  mięśniowe. Brak ruchu przez dłuższy czas, objawia się także zanikami mięśniowymi oraz zaburzone odżywianie chrząstki stawowej (chrząstka odżywiana jest podczas ruchu oraz powtarzanych cykli: napięcie-rozluźnienie).

Okres unieruchomienia zależny jest od rozległości urazu oraz tempa gojenia się. Są to kwestie bardzo indywidualne, które wymagają obserwacji i reagowania na zmiany. Sztywne unieruchomienie zalecane jest przez różnych autorów na 7-14 dni jeśli po repozycji staw jest stabilny. Brak stabilności w określonej pozycji wymaga przedłużenie okresu unieruchomienia, ale z wykorzystaniem ortezy (brak całościowego unieruchomienia).

Postępowanie rehabilitacyjne po zwichnięciu stawu kolanowego

Bardzo ważnym elementem leczenia jest wczesna rehabilitacja, która powinna być prowadzona już w okresie unieruchomienia. Obejmuje ona głównie zabiegi z zakresu fizykoterapii:

• w przypadku opatrunku gipsowego – magnetoterapia
• w przypadku stabilizatora - magnetoterapia, laseroterapia, elektroterapia

Drugim elementem wprowadzanym na wczesnym etapie są ćwiczenia izometryczne, polegające na wyzwalaniu napięcia mięśniowego bez ruchu w stawie. Wpływają one korzystnie na odżywianie chrząstki stawowej, a także na wzmacnianie unieruchomionych mięśni.

Po zakończeniu okresu unieruchomienia wprowadza  się stopniowo ćwiczenia czynne w odciążeniu, w stopniowym obciążeniu i w pełnym obciążeniu. Mają one za zadanie:

• odzyskanie pełnego zakresu ruchomości
• zwiększenie siły mięśniowej
• przeciwdziałanie zrostom i przykurczom
• poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej

Ćwiczenia prowadzone są w bezbólowych zakresach ruchomości, z progresywnym wzrostem obciążeń. Wykorzystuje się ćwiczenia z oporem własnego ciała oraz oporem zewnętrznym.

Ważnym aspektem o którym nie można zapominać jest nauka równomiernego obciążania kończyn, co często ulega zaburzeniu po urazach, a także nauka prawidłowej lokomocji. Wszelkie urazy w obrębie kończyn dolnych, wymagające odciążania nogi mogą zaburzać prawidłowy wzorzec chodu. Dlatego tak ważna jest nauka chodu od podstaw: postawienie stopy, obciążenie, przetoczenie, odbicie i przeniesienie nogi.

Ostatnim i najtrudniejszym etapem rehabilitacji są ćwiczenia stabilizacyjne, dynamiczne i funkcjonalne. Ukierunkowane one są na pełne obciążanie stawu w różnych pozycjach, zarówno statycznych jak i dynamicznych. Mają one na celu:

• poprawę czucia głębokiego
• poprawę koordynacji i równowagi
• wzmocnienie stabilizatorów stawu
• odtworzenie zaburzonych wzorców ruchowych
• powrót do aktywności fizycznej

Reklama

Podsumowanie

Zwichnięcie stawu kolanowego jest bardzo poważnym urazem, w którym dochodzi do przemieszczenia powierzchni stawowych, z jednoczesnym uszkodzeniem torebki stawowej i aparatu więzadłowego. Jest to uraz, do którego najczęściej dochodzi w wyniku mechanizmu bezpośredniego (upadek z wysokości na kończynę, uraz sportowy).

Zwichnięcia wymagają szybkiej interwencji lekarskiej, ze względu na możliwość wystąpienia licznych powikłań ze strony układu kostnego, naczyniowego czy neurologicznego. Leczenie opiera się głównie na repozycji stawu lub interwencji chirurgicznej.

Po zakończonym leczeniu lub często także już w trakcie, nieodzownym elementem postępowania staje się rehabilitacja, która ukierunkowana jest na: odzyskanie zakresu ruchomości i siły mięśniowej, poprawy czucia głębokiego oraz wzmocnienia stabilizatorów stawu.

Autor:
mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta