Krwiak po urazie kolana - przyczyny i postępowanie

Staw kolanowy jest złożonym stawem w obrębie którego znajdują się liczne struktury odpowiadające za jego prawidłowe funkcjonowanie. W związku z pełnioną funkcją (lokomocja), a także dużymi obciążeniami, często dochodzi do uszkodzenia elementów stawowych. W przypadku niektórych urazów dochodzi do powstania krwiaka w obrębie stawu, co wskazuje na uszkodzenie struktur unaczynionych.

Anatomia stawu kolanowego

Staw kolanowy jest złożonym stawem (zawiasowy zmodyfikowany), który łączy ze sobą kość udową z kością piszczelową. Dodatkowo od przodu staw współtworzy trzeszczka – rzepka. Wśród innych ważnych elementów stawowych wymienić należy łąkotki (przyśrodkowa i boczna), które znajdują się wewnątrz stawu i odpowiadają za lepsze dopasowywanie się powierzchni stawowych w trakcie ruchu.

Staw to także tkanki miękkie, które znacząco wpływają na jego funkcjonowanie:

• torebka stawowa
• więzadła zewnętrzne – więzadło poboczne piszczelowe, więzadło poboczne strzałkowe, więzadło właściwe rzepki, więzadło podkolanowe
• więzadła wewnętrzne – więzadło krzyżowe przednie, więzadło krzyżowe tylne, więzadło poprzeczne kolana

Staw  kolanowy jest bardzo mocno eksploatowany, a tym samym często dochodzi do przeciążeń samego stawu oraz struktur okołostawowych, ale także do urazów mechanicznych. Spowodowane jest to przede wszystkim obciążeniem osiowym (pionową postawa ciała), ogromną siłą mięśnia czworogłowego (ciąg na rzepkę sięgający nawet 300 kg), nadmierną wagą ciała oraz brakiem lub zbyt intensywną i niedostosowaną aktywnością fizyczną.

Krwiak w obrębie stawu kolanowego

Krwiak pojawiający się po ostrym urazie świadczy o uszkodzeniu struktur unaczynionych. W stawie kolanowym mogą to być następujące struktury:

1. więzadło krzyżowe przednie
2. ciało tłuszczowe Hoffy
3. łąkotki (przyśrodkowa i boczna)
4. fałd maziowy
5. torebka stawowa
6. chrząstka stawowa

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

Anatomia i funkcja: więzadło krzyżowe przednie (ACL) zaliczane jest do więzadeł wewnątrzstawowych, którego rola polega na stabilnym utrzymywaniu powierzchni stawowych kości piszczelowej i udowej. Więzadło przebiega pomiędzy polem międzykłykciowym przednim na kości piszczelowej a powierzchnią przyśrodkową kłykcia bocznego kości udowej.

Mechanizm urazu: mechanizmy, w których dochodzi do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego podzielić można na pośrednie i bezpośrednie. Wśród urazów pośrednich najczęstszym mechanizmem jest rotacja wewnętrzna uda  w stosunku do ustabilizowanej i odwiedzionej kości piszczelowej. Do uszkodzenia może także dojść przy nadmiernym przeproście stawu. Natomiast najczęstszym bezpośrednim urazem jest boczne uderzenie przy wyprostowanym stawie oraz ustabilizowanej stopie (uszkodzenie złożone ACL+ MCL + łąkotka przyśrodkowa).

Objawy: wśród objawów uszkodzenia ACL dominuje bardzo silny ból w trakcie urazu, który stopniowo ustępuje. Typowy jest także trzask w momencie urazu oraz uczucie rozerwania. Dochodzi także do stopniowego narastania obrzęku oraz krwiaka – od 24 do 48 godzin, pojawia się także uczucie niestabilności stawu (zwłaszcza podczas obciążania).

Uszkodzenie łąkotek

Anatomia i funkcja: w obrębie stawu kolanowego znajdują się dwie łąkotki – przyśrodkowa i boczna. Są to struktury o kształcie półksiężycowatym, znajdujące się pomiędzy powierzchniami stawowymi kości piszczelowej i udowej. Charakteryzują się skośnym układem oraz 70% zawartością wody. Posiadają bezpośrednie połączenia z więzadłami krzyżowymi kolana, a także z więzadłem pobocznym przyśrodkowym (łąkotka przyśrodkowa).

Ukrwienie łąkotek ewoluuje wraz z rozwojem. Do około 1 roku życia łąkotka jest całkowicie ukrwiona, ale w miarę rozwoju funkcji lokomocyjnej i coraz większego obciążania stawów kolanowych dochodzi do redukcji ukrwienia. Zachowane zostaje jedynie ukrwienie na poziomie 10-30% zewnętrznej warstwy łąkotki. Tak więc odżywanie łąkotek odbywa się głównie na zasadzie dyfuzji.

3 strefy unaczynienia łąkotek:

1. czerwono-czerwona (unaczyniona) – położona jest najbliżej torebki stawowej.
2. czerwono-biała (przejściowa)
3. biała (nieunaczyniona) – położona najbardziej wewnętrznie

Łąkotki spełniają funkcje amortyzatorów, absorbując drgania i wstrząsy, przenosząc obciążenia, a także zapewniając mechaniczną stabilizację.

Mechanizm urazu: do uszkodzenia łąkotek dochodzi najczęściej w konsekwencji gwałtownego ruchu prostowania stawu kolanowego znajdującego się w częściowym zgięciu i rotacji. Uraz może być także konsekwencją nadmiernego przeprostu stawu kolanowego. Osoby starsze z osłabioną strukturą łąkotek narażone są na ich uszkodzenia nawet w trakcie codziennej aktywności.

Zdecydowanie częściej dochodzi do uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej – nawet pięciokrotnie częściej w stosunku do łąkotki bocznej.

Objawy: typowym objawem uszkodzenia łąkotek jest ból lokalizujący się po bocznej lub przyśrodkowej stronie stawu kolanowego, na wysokości szpary stawowej. Nasilenie dolegliwości bólowych następuje w trakcie lub bezpośrednio po wysiłku, często pojawia się również obrzęk kolana – nagromadzenie nadmiernej ilości płynu w stawie. Kolejnym objawem jest ograniczona ruchomość stawu (deficyt wyprostu i zgięcia) oraz pojawiające się czasowe „zablokowania” stawu. Występować mogą także trzaski, objawy przeskakiwania w stawie oraz uczucie niestabilności.

Uszkodzenie ciała tłuszczowego Hoffy

Anatomia: ciało tłuszczowe Hoffy jest strukturą szczątkową zlokalizowaną w przednim przedziale kolana, pod rzepką. Położone jest dokładnie pomiędzy błoną włóknistą torebki stawowej (utworzonej przez ścięgno mięśnia czworogłowego uda) a błoną maziową. Ciało Hoffy uważane jest za pozostałość rozwojową, która występuje u około 40% ludzi.

Mechanizm urazu: do uszkodzenia ciała tłuszczowego Hoffy dochodzi w konsekwencji bezpośredniego urazu lub powtarzających się mikrouszkodzeń prowadzących do stanów zapalnych. Ruchem podrażniającym ciało Hoffy są powtarzane przeprosty stawu kolanowego.

Objawy: wśród objawów uszkodzenia ciała Hoffy wyróżnia się ból stawu kolanowego nasilający się zwłaszcza przy ruchu wyprostnym. Obrzęk stawu w przednim przedziale, który prowadzi do powstania uwypuklenia po obu stronach więzadła właściwego rzepki. Obrzęk ciała Hoffy powoduje także przenoszenie naprężeń na boczny przedział stawu kolanowego, co ma bezpośrednie przełożenie na zmianę toru ruchu rzepki. Rzepka ma wówczas tendencję do bocznego przemieszczania, a także zwiększonego nacisku na kłykieć boczny kości udowej (ból bocznego przedziału kolana, chondromalacja rzepki).

Torebka stawowa - uszkodzenie stawu kolanowego

Anatomia: torebka stawowa stawu kolanowego posiada złożoną budowę. Składa się z warstwy włóknistej i maziowej. Warstwa włóknista przyczepia się do powierzchni stawowych na kości udowej i piszczelowej oraz na rzepce. Natomiast warstwa maziowa biegnie wzdłuż kłykcia bocznego i przyśrodkowego kości udowej, wnikając na wysokości kości piszczelowej od tyłu do wnętrza stawu. Warstwa ta obejmuje pole międzykłykciowe tylne i przednie, a także wyniosłość międzykłykciową, wyłączając je z jamy stawy (są to miejsca przyczepów więzadeł krzyżowych).

Mechanizm urazu: do uszkodzenia torebki stawowej dochodzi najczęściej w mechanizmach skrętnych, kiedy zostaje przekroczona fizjologiczna wytrzymałość więzadeł i torebki.

Objawy: nasilenie objawów zależne jest od rozległości i stopnia urazu. Wśród typowych objawów wyróżnia się: ból w trakcie urazu oraz później przy próbie wykonywania ruchów, obrzęk oraz krwiak.

Uszkodzenie fałdu maziowego

Anatomia: fałdy maziowe w stawie kolanowym są pozostałością z życia płodowego, szacuje się, że występują u około 50-70% dorosłych osób. W okresie pierwszego trymestru życia płodowego jama stawu kolanowego przedzielona jest przegrodami łącznotkankowymi, które stopniowo zanikają i powstaje jedna jama stawu. Jednak nie zawsze dochodzi do całkowitej eliminacji przegród i wówczas pozostają w stawie fałdy maziowe. Zdecydowanie najczęściej występuje przyśrodkowy fałd, ale istnieją jeszcze inne: podrzepkowy, nadrzepkowy i boczny. Przyśrodkowy fałd maziowy w stawie kolanowym przebiega od górnego brzegu rzepki w kierunku ciała tłuszczowego Hoffy (pod rzepką).

Mechanizm urazu: uszkodzenie fałdu maziowego najczęściej ma miejsce przy urazie złożonym (uszkodzenie łąkotek, rzepki).

Objawy: objawem uszkodzenia przyśrodkowego fałdu maziowego jest ból lokalizujący się w przednim oraz przednio-przyśrodkowym przedziale kolana. Dodatkowo może pojawiać się uczucie rozpierania kolana, blokowania ruchu oraz bolesnego przeskakiwania w stawie. W miejscu urazu dochodzi do obrzęku, krwiaka oraz palpacyjnej tkliwości.

Uszkodzenia chrząstki stawowej w obrębie stawu kolanowego

Obecność krwiaka w stawie kolanowym może wskazywać także na chrzęstne uszkodzenia. Typowa w przypadku takich urazów jest obecność we krwi tłuszczu (oczka tłuszczu). Chrzęstne uszkodzenia wymagają dokładnej diagnostyki obrazowej oraz nierzadko interwencji chirurgicznej.

Anatomia: chrząstka stawowa jest to rodzaj tkanki łącznej, która pokrywa powierzchnie stawowe chroniąc je przed nadmiernym ścieraniem. Chrząstka w stawie kolanowym znajduje się na powierzchni stawowej kości udowej, piszczelowej oraz na powierzchni stawowej rzepki.

Mechanizm urazu: do uszkodzenia chrząstki stawowej dochodzi w konsekwencji powtarzających się mikrouszkodzeń, przeciążeń aparatu ruchu, ale także zaburzonej osi kończyny bądź niestabilności stawowej.

Objawy: objawy uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego nie są charakterystyczne. Występować może ból podczas ruchu, trzaski w stawie, a także obrzęk czy blokady stawowe.

Postępowanie przy urazie kolana

W związku z tym, iż krew znajdująca się w stawie działa drażniąco na tkanki, zalecane jest jej usunięcie – punkcja stawu. Usunięcie krwi pozwala także na wykonanie diagnostyki obrazowej, w celu ustalenia dokładnej lokalizacji uszkodzenia oraz rozległości urazu. Zastosowanie mają badanie USG, RTG oraz rezonans magnetycznych (MRI).

Dokładna diagnostyka pozwala na podjęcie skutecznej formy leczenia, zachowawczego bądź operacyjnego.  Pierwszym krokiem, praktycznie we wszystkich uszkodzeniach urazowych, powinien być protokół PRICEMM, który ma  na celu redukcję dolegliwości bólowych oraz maksymalne ograniczenie obrzęku i stanu zapalnego.

P (protection) – ochrona uszkodzonego miejsca

R (rest) – odpoczynek

I (chłodzenie) – stosowanie zimnych okładów

C (compression) - ucisk

E (elevation) – uniesienie kończyny

M (medication) – leczenie farmakologiczne o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym

M (modalities) – zabiegi z zakresu fizykoterapii – laseroterapia, pole magnetyczne

Dalsze postępowanie zależne jest od stopnia uszkodzenia struktur okołostawowych, w przypadku szans na samoistną regenerację zastosowanie ma leczenie zachowawcze (fizykoterapia, kinezyterapia, farmakoterapia). W przypadku urazów kostnych bądź rozległych naderwań czy całkowitych zerwań konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta