Złamanie rzepki - przyczyny, objawy, postępowanie

Kolano jest jednym z najważniejszych stawów narządu ruchu. Pełni ono szereg kluczowych funkcji dla prawidłowego funkcjonowania ruchowego człowieka. Przez co narażone jest na różnego rodzaju urazy takie jak np. złamanie rzepki. Uszkodzenie wspominanej struktury zaburza właściwą i harmonijną biomechanikę stawu kolanowego, co w perspektywie czasu przekłada się na niewłaściwe funkcjonowanie całego organizmu.

Budowa rzepki

Rzepka jest jednym z istotniejszych elementów anatomicznych tworzących staw kolanowy. Rzepka jest to spłaszczona kość chroniąca w dużej mierze staw kola­nowy od przodu. Ma ona kształt przypominający trójkąt o zaokrąglonych brzegach. Umiejscowiona jest lekko do przodu od dolnego końca kości udowej. Rzepka jest włączona w ścięgno końcowe mięśnia czworogłowego uda. W budowie anatomicznej wyróżniamy, brzeg górny czyli podstawę rzepki, natomiast dwa pozostałe brzegi to boczny oraz przyśrodkowy, które łącząc się tworzą ostry wierzchołek rzepki skierowany ku dołowi stanowiący przyczep więzadła rzepki. Rzepka posiada dwie powierzchnie: przednią oraz tylną (stawową) dzielącą się na dwa pola (boczne i przyśrodkowe).

Funkcje rzepki

Rzepka pełni ważne role do, których zalicza się przede wszystkim:

• Ochronę stawu kolanowego – ponieważ rzepka znajduje się w miejscu bardzo narażanym na działanie różnych sił urazowych,

• Udział w czynnościowym układzie mięśnia czworogłowego uda – rzepka pracuje w nim jak bloczek, zmieniając kierunek pociągania przez ten mięsień w fazie wyprostu kolana. Gdy zgięcie kolana wynosi 90⁰ rola ta znacznie maleje na skutek przemieszczenia się rzepki między kłykcie kości udowej. Bez prawidłowej pracy rzepki mięsień czworogłowy uda traci około 25% swojej właściwej siły, a siła potrzebna do wyprostowania stawu kolanowego zwiększa się wówczas o od 15 do 20%. Doświadczalnie stwierdzono także, że w stawie kolanowym pozbawionym rzepki znacznie wzrastają siły docisku w stawie piszczelowo – udowym co w konsekwencji prowadzi do zmian przeciążeniowych, a potem do zmian zwyrodnieniowych,

• Regulację napięcia torebki stawowej.

Oprócz powyższych ról spełnia ona również bardzo ważne funkcje biomechaniczne takie jak:

• Wydłuża ramie działania dźwigni mięśnia czworogłowego uda w całym zakresie ruchu,

• Zapewnia rozłożenie kompresyjnych obciążeń działających na kość udową,

• Zwiększa powierzchnię kontaktu między więzadłem rzepki, a kością udową.

Reklama

Złamanie rzepki

Złamanie rzepki zdarza się rzadko. Stanowi około 1% wszystkich urazów układu kostnego człowieka. Dysfunkcja opisywanej struktury powstaje na skutek urazu bezpośredniego jak i pośredniego. W przypadku urazu bezpośredniego rzepka uszkadza się w wyniku silnego uderzenia kolana w twardą powierzchnię, zaś w przypadku urazu pośredniego rozrywa się ona przy gwałtownym zgięciu stawu kolanowego z jednoczesnym silnym napięciem mięśnia czworogłowego.

Wyróżniamy kilka typów złamań rzepki:

• Złamanie poprzeczne – występuje najczęściej. Szczelina złamania znajduje się przeważnie w połowie rzepki,
• Złamanie brzeżne – następuje wówczas oderwanie bocznej lub przyśrodkowej części rzepki,
• Złamanie wertykalne – występuje bardzo rzadko.

Wyróżnia się wiele podstawowych przyczyn złamania rzepki. Do takich zalicza się przede wszystkim:

• Uderzenie o twardą powierzchnię,
• Upadek z wysokości,
• Zmiażdżenie np. w wypadku komunikacyjnym,
• Zeskok ze znacznej wysokości,
• Ubytek określonego fragmentu kostnego,
• Zwichnięcie rzepki,
• Choroby np. nowotworowe,
• Mikrourazy

Istnieje wiele objawów świadczących o złamaniu rzepki. Zalicza się do nich przede wszystkim:

• Nagły ostry ból,
• Obrzęk,
• Krwiak,
• Wysięk,
• Ubytek krwi,
• Zniekształcenie obrysów stawowych,
• Zmniejszenie ruchomości stawowej.

Diagnostyka

W przypadku złamania rzepki bardzo ważne jest zastosowanie odpowiedniej diagnostyki, która zapewni szybkie i właściwe leczenie. Z tego typu omawianym urazem należy najlepiej udać się do lekarza ortopedy, który przeprowadzi odpowiedni wywiad lekarski potwierdzający lub wykluczający opisywany uraz. W pierwszej kolejności należy wykonać standardowe badanie rentgenowski w celu potwierdzenia ewentualnego złamania. Jeżeli takie postępowanie diagnostyczne nie jest w stanie określić dokładnie urazu należy bezzwłocznie wykonać bardziej szczegółowe badania takie jak np. tomograf komputerowy lub rezonans magnetyczny. Złamanie rzepki nie zawsze jest takie proste do zdiagnozowania szczególnie w przypadku wystąpienia rzepki dwudzielnej. Wówczas należy dla całkowitej pewności wykonać kontrolne badanie rentgenowskie drugiego stawu kolanowego. Przy porównaniu obu zdjęć możemy dokładnie ocenić rozległość urazu.

Reklama

Leczenie

Po dokładnym zdiagnozowaniu uszkodzenia rzepki ustalamy odpowiedni proces leczenia. Uzależniony on jest w dużej mierze od rozległości złamania. Do dyspozycji lekarz ma możliwość leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Niewielkie złamania rzepki występujące bez przemieszczenia odłamów leczy się zachowawczo. Ta metoda polega na założeniu opatrunku gipsowego na kolano. Staw podczas takiego postępowania musi być wyprostowany. Pacjent zazwyczaj chodzi o kulach przez okres około 6 tygodni. Uzależnione to jest od wystąpienia prawidłowego zrostu kostnego.
Większość różnorodnych złamań rzepki musi być leczona operacyjnie np. złamanie poprzeczne, oderwanie fragmentu kostnego, przemieszczenie się fragmentów kostnych. W takich przypadkach konieczne jest odpowiednie nastawienie oraz precyzyjne zespolenie określonych fragmentów kości z jednoczesnym odtworzeniem powierzchni stawowych. Wykonuje się to z wykorzystaniem odpowiednich drutów umacniających prawidłowe umiejscowienie odłamów. Następnie całe złamanie umieszcza się w tak zwanym tutorze czyli odmianie opatrunku gipsowego do czasu pełnego zrośnięcia się nastawionych elementów kostnych. W tej sytuacji pacjent porusza się z wykorzystaniem kul. Po zabiegu operacyjnym bardzo ważne jest wprowadzenie odpowiedniej rehabilitacji w celu szybszego powrotu do pełnej aktywności fizycznej.

Reklama

Rehabilitacja po złamaniu rzepki

Po złamaniu rzepki bardzo ważną role odgrywa rehabilitacja. Trzeba ja wprowadzić jak najszybciej nawet wtedy kiedy kończyna dolna jest w opatrunku gipsowym. W tej sytuacji polecane jest zastosowanie fizykoterapii na przykład pola magnetycznego. Na skutek działania omawianego zabiegu zwiększa się metabolizm, który przyspiesza zrost kostny. Z zakresu kinezyterapii (leczenie ruchem) w opatrunku gipsowym stosuje się delikatne ćwiczenia wzmacniające siłę i wytrzymałość mięśni otaczających staw kolanowy. Wykonuje się wówczas ćwiczenia izometryczne (mięśnia czworogłowego, mięśnia dwugłowego, mięśnia brzuchatego łydki), które nie obciążają stawu kolanowego.  Należy również wykonywać ćwiczenia czynne zgięcia stawu biodrowego, skokowego oraz palców stopy. Takie postępowanie ma na celu zapobiec przykurczom zarówno stawowym jak i mięśniowym.

Po zdjęciu opatrunku gipsowego należy zwiększyć zakres prowadzonej rehabilitacji. W tym okresie stosuje się liczne zabiegi z zakresu fizykoterapii.

Zalicza się do nich przede wszystkim:

• Laseroterapię – która przyspiesza procesy gojenia się tkanek,
• Krioterapię – która działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie oraz przeciwobrzękowo,
• Elektrostymulację – która systematycznie wzmacnia siłę mięśniową.

Jednocześnie podczas stosowania zabiegów z zakresu fizykoterapii należy wprowadzić ćwiczenia usprawniające. Bezpośrednio po zdjęciu opatrunku gipsowego należy stopniowo zwiększać zakres ruchomości stawu kolanowego. Służy do tego przede wszystkim: szyna do biernego zginania stawu, ćwiczenia bierne, czynno – bierne oraz czynne.
Wszystkie te opisywane zabiegi mają na celu pobudzenie do pracy określonych mięśni otaczających staw kolanowy. Stopniowo wraz z upływem czasu należy stosować ćwiczenia ogólnousprawniające, które mają aktywować omawianą okolicę. Wskazana jest w tym przypadku również indywidualna praca z rehabilitantem. Ma ona na celu przywrócenie prawidłowej biomechaniki stawowej oraz ponowne stworzenie utraconych właściwych wzorców ruchowych. W dalszym procesie rehabilitacyjnym ważne jest również zwrócenie uwagi na prawidłowe, równomierne obciążanie kończyn oraz na wprowadzenie treningu funkcjonalnego przyspieszającego w dużej mierze powrót do pełnej sprawności fizycznej. Jako formę wspomagającą cały proces usprawniania po złamaniu rzepki można zastosować również masaż mięśni otaczających staw kolanowy oraz ćwiczenia rozciągające tkanki bezpośrednie znajdujące się w miejscu urazu.

Autor: dr n. med. Kamil Klupiński,
fizjoterapeuta sportowy, kierownik poradni rehabilitacyjnej

Piśmiennictwo/Bibliografia:

• Bober T., Zawadzki J.: Biomechanika układu ruchu człowieka. BK. Wrocław. 2001,
• Pasierbiński A., Zarys biomechaniki stawu kolanowego; Akademia Zdrowia Narządu Ruchu; zeszyt 2: choroby, uszkodzenia i dysfunkcje stawu kolanowego.