Złamanie szyjki kości udowej

Złamania w obrębie szyjki kości udowej dotyczą najczęściej osób starszych i są konsekwencją upadków. Tego typu złamania niosą za sobą bardzo duże ryzyko powikłań, które wynikają z rozległości urazu oraz długotrwałego unieruchomienia.

W konsekwencji złamań bliższej nasady kości udowej może dojść do zniekształcenia stawu biodrowego, zaburzenia chodu lub niemożności samodzielnego poruszania się. W przypadku osób starszych proces gojenia jest bardzo długi i często nie kończy się całkowitym odzyskaniem sprawności. Dlatego tak ważna jest profilaktyka, która powinna obejmować ćwiczenia poprawiające ogólną sprawność, eliminowanie ryzyka upadków, a także suplementację preparatów wzmacniających strukturę kości.

Reklama

Anatomia kości udowej – część bliższa

Kość udowa (femur) jest najdłuższą i jedną z najmocniejszych kości szkieletu. Zaliczana jest do kości długich, w których wyróżnia się trzon oraz dwa końce: bliższy i dalszy. Część proksymalna współtworzy staw biodrowy poprzez kulistą głowę kości udowej, która znajduje się w panewce stawu. Pomiędzy głową kości udowej a trzonem znajduje się szyjka, której oś tworzy z trzonem kąt rozwarty: u mężczyzn ok. 135⁰, u kobiet ok. 126⁰. Szyjka w stosunku do pionu ustawiona jest pod kątem około 45⁰.

Część bliższa kości udowej, a dokładniej okolica między szyjką a trzonem, gdzie znajduje się krętarz większy i mniejszy, stanowi miejsce przyczepów mięśniowych. Krętarz większy kości udowej stanowi przyczep dla mięśni:

• przednia powierzchnia – m. pośladkowy mały, m. obszerny boczny
• boczna powierzchnia – m. pośladkowy średni
• górna powierzchnia – m. gruszkowaty

Natomiast krętarz mniejszy jest miejscem przyczepu dla m. lędźwiowego większego, który współtworzy m. biodrowo-lędźwiowy. 

Taka budowa nasady bliższej kości udowej predysponuje do wystąpienia urazów, ponieważ obciążenia nie są przenoszone w sposób osiowy (mniejsze obciążenie) ale w sposób kątowy (większe obciążenie). Wynika to ustawień kątowych pomiędzy poszczególnymi elementami kości: szyjka, trzon. W związku z tym, kość poddawana jest stałemu napięciu. Jeśli dodatkowo pojawi się duża siła boczna (upadek) najczęściej dochodzi do złamania. Powstaje szczelina złamania, na którą oddziałują bardzo silne mięśnie odpowiedzialne za pionową postawę, rozsuwając odłamy kostne.  

Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej wg Gardena:

I⁰ - brak przemieszczenia, złamanie bez uszkodzenia warstwy korowej kości

II⁰ - brak przemieszczenia, złamanie z pełnym uszkodzeniem warstwy korowej kości

III⁰ - częściowe przemieszczenie odłamów

IV⁰ - całkowite przemieszczenie odłamów

Złamanie szyjki kości udowej – przyczyny 

Złamania w obrębie szyjki kości udowej są zdecydowanie domeną osób starszych. Tego typu złamania u osób młodych są rzadkością ze względu na to, iż kość udowa jest bardzo gruba i mocna. Dlatego też jej złamanie wymaga ogromnej siły, najczęściej do złamań dochodzi w czasie wypadków komunikacyjnych. Inaczej sytuacja wygląda u osób starszych, u których wytrzymałość kości jest obniżona. Wśród czynników predysponujących do wystąpienia złamania szyjki kości udowej, wyróżnia się:

• osteoporoza
• nowotwory kości
• wrodzona kruchość/łamliwość kości
• zaburzenia w obrębie gospodarki hormonalnej
• przyjmowanie leków sterydowych
• nieprawidłowe odżywianie się
• brak aktywności fizycznej

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną złamań jest osteoporoza, która stopniowo prowadzi do demineralizacji kości. Jest to konsekwencja starzenia się szkieletu, która objawia się podatnością na złamania nawet przy niewielkich urazach. Dlatego, do złamania szyjki kości udowej u starszej osoby może dojść przy potknięciu się czy upadku z krzesła bądź łóżka.

Złamania szyjki częściej dotykają kobiet niż mężczyzn, co wynika z zaburzeń hormonalnych w okresie menopauzy, które wpływają niekorzystnie na stan kośćca.

Czasami dochodzi także do samoistnych złamań, bez zauważalnego urazu. Ma to miejsce wówczas, gdy zmiany chorobowe w obrębie stawu biodrowego lub ogólne zmiany kośćca są bardzo zaawansowane.

Objawy

W przypadku złamania szyjki kości udowej w konsekwencji nagłego urazu, objawy obejmują:

• bardzo silny ból w obrębie stawu biodrowego
• niemożność chodzenia
• tkliwość miejscowa
• zniekształcenie obrysów stawu biodrowego
• zasinienie
• skrót kończyny dolnej
• charakterystyczne ustawienie kończyny dolnej – w rotacji zewnętrznej

Złamania powolne objawiają się bólem w obrębie stawu, który ma tendencję do promieniowania do pachwiny, uda, a nawet kolana. Charakterystyczne jest narastanie dolegliwości bólowych podczas obciążania kończyny dolnej i przy skrajnych ustawieniach stawu oraz zanikanie bólu w spoczynku. Występują także bóle nocne. Utrzymujące się dolegliwości prowadzą do zaburzeń funkcjonalnych, które objawiają się stopniowym utykaniem oraz zanikającą rotacją wewnętrzną.

Złamanie szyjki kości udowej – zagrożenie dla życia

W wyniku złamania szyjki dochodzi do utraty krwi, co związane jest z powstaniem dużego krwiaka (może pomieścić nawet około 0,5 litra). Mimo, iż krew nie wydostaje się na zewnątrz, nie uczestniczy krążeniu wewnątrzustrojowym. Utrata pół litra krwi dla silnego organizmu nie stanowi większego problemu, jednak dla osoby starszej jest to duże obciążenie. Często konieczne jest podanie pacjentowi dożylnie płynów, a czasem nawet wykonanie transfuzji krwi.

Równie dużym wyzwaniem dla organizmu jest długotrwałe unieruchomienie, przede wszystkim w przypadku leczenia zachowawczego. Niebezpieczeństwo wynika z mechanizmu krzepliwości krwi, który jest bardzo korzystny w przypadku uszkodzenia naczyń i równie niebezpieczny kiedy naczynie nie jest uszkodzone. Tworzące się wówczas skrzepy mogą zamknąć światło ważnego naczynia krwionośnego (np. w sercu, płucach czy mózgu) prowadząc do udaru niedokrwiennego, zawału mięśnia sercowego, ale często także śmierci.

Najczęstsze powikłania złamań szyjki kości udowej

Najgroźniejszym powikłaniem złamania szyjki jest śmierć, aż 20% pacjentów umiera w konsekwencji złamania. Dlatego złamanie szyjki kości udowej bywa określane „ostatnim złamaniem w życiu”.

Badanie wskazują, iż około 50% pacjentów odzyskuje sprawność, która pozwala im na samodzielne poruszanie się. Druga połowa skazana jest na liczne powikłania, które w istotny sposób zaburzają codzienne funkcjonowanie.

Powikłania złamania szyjki kości udowej obejmują:

• brak zrostu kostnego
• uszkodzenie naczyń krwionośnych
• martwica głowy kości udowej
• powikłania zakrzepowo-zatorowe
• powstanie stawu rzekomego
• odleżyny
• przykurcze mięśniowe
• duże ograniczenia ruchomości w stawie

W związku z tym, iż częstym leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, pacjent narażony jest również na:

• niedokrwistość – dochodzi do dużej utraty krwi w wyniku złamania oraz późniejszej operacji.
• zakażenie
• obluzowanie protezy zdarza się rzadko, najczęściej w przypadkach zaawansowanej osteoporozy, gdy kość jest bardzo miękka.

Reklama

Postępowanie lecznicze

Najczęstszym i najbardziej efektywnym leczeniem złamania szyjki kości udowej jest leczenie chirurgiczne. W dużej mierze związane jest to z przebiegiem naczyń krwionośnych ale także długim okresem zrostu kostnego. Długotrwałe unieruchomienie mogłoby prowadzić do powikłań zakrzepowo-zatorowych, a w konsekwencji do śmierci. Drugim ważnym czynnikiem przemawiającym za leczeniem chirurgicznym jest to, iż głowa i szyjka kości udowej zaopatrywane są przez naczynia od strony trzonu. W momencie przerwania ciągłości kości dochodzi także do przerwania naczyń, co zaburza krążenie i prowadzi do martwicy tkanek. Przy braku zaopatrywania w krew, zrost kostny jest niemożliwy.

Wybór zabiegu uzależniony jest od lokalizacji złamania oraz rozległości urazu. W zależności od stanu pacjenta wykonuje się:

• zespolenie złamanych fragmentów kostnych, z wykorzystaniem śrub lub gwoździ
• endprotezoplastykę, czyli wymianę uszkodzonego fragmentu kości udowej na sztuczny element. Endoproteza może być częściowa (wymiana jednego członu stawu) lub całościowa (wymiana obu członów stawu).

Interwencja chirurgiczna pozwala na zdecydowanie szybszą pionizację pacjenta, co jest istotne w procesie odzyskiwania sprawności oraz w profilaktyce przeciwzakrzepowej.

Jednak nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do zabiegu, związane jest to z wiekiem i występującymi przeciwwskazaniami internistycznymi i kardiologicznymi. U osób niezakwalifikowanych do leczenia operacyjnego stosuje się unieruchomienie w gipsowym bucie derotacyjnym (zabezpiecza kończynę dolną przed nadmierną rotacją zewnętrzną). Wymagane jest także kilkutygodniowe leżenie (około 6-8 tygodni), co niestety niesie za sobą ryzyko powikłań zakrzepowych oraz odleżyn. Dlatego ważne jest aby w tym okresie stosowana była ochrona miejsc narażonych na powstanie odleżyn (kość krzyżowa, pięty, potylica) oraz zapewnienie ruchu innym odcinkom ciała, w celu przeciwdziałania przykurczom i zanikom mięśniowym.

Rehabilitacja po złamaniu szyjki kości udowej

Postępowanie rehabilitacyjne rozpoczyna się już pierwszego dnia po zabiegu i obejmuje ono przede wszystkim:

• ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych oraz mięśnia czworogłowego uda
• ćwiczenia oddechowe
• ćwiczenia przeciwzakrzepowe
• pozycje ułożeniowe (w przypadku endoprotezoplastyki zakazane jest przywodzenie kończyny oraz rotację w stawie biodrowym).

W drugiej dobie po zabiegu następuje pionizacja pacjenta z wykorzystaniem balkonika lub kul. W zależności od złamania (stabilne, niestabilne) oraz rodzaju zabiegu, zalecany jest chód z częściowym obciążeniem lub całkowitym odciążeniem kończyny dolnej (złamania niestabilne wymagają odciążenia). Od drugiej doby do postępowania wdrażane są także ćwiczenia czynne dla stawu skokowego i kolanowego, a także ćwiczenia w odciążeniu dla stawu biodrowego:

• zginanie kończyny w kolanie, poprzez przesuwanie pięty po materacu
• unoszenie prostej kończyny do góry
• odwodzenie prostej kończyny po materacu
• naprzemienne zginanie i prostowanie stawów skokowych

7 doba po zabiegu to czas kiedy intensywność ćwiczeń zdecydowanie wzrasta, wzrastają także zakresy ruchomości podczas ćwiczeń. Stopniowo przechodzi się do chodu z większym obciążeniem kończyny, rezygnując z pomocy obu kul (chód z jedną kulą). Pacjentom zaleca się regularne spacery, a także po zagojeniu rany pooperacyjnej, aktywność w basenie.

Pełne obciążenie kończyny dolnej ma miejsce około 12 tygodnia po zabiegu. Jest to również czas kiedy należy dążyć do wzrostu siły mięśniowej oraz odzyskiwania pełnego zakresu ruchu. 

WAŻNE

W przypadku zabiegu endoprotezoplastyki należy przestrzegać kilku zasad bezpieczeństwa:

• zakaz zakładania nogi na nogę (3 miesiące)
• zakaz nadmiernej rotacji nogi w stawie biodrowym (3 miesiące)
• leżenie bokiem na stronie nieoperowanej możliwe jest dopiero po okresie 3 miesięcy   (z dużą poduszką pomiędzy kolanami)