Złamania - poradnik postępowania

Złamaie rozumiane jako przerwanie ciągłości kości, najczęściej występuje w wyniku urazowym, choć zdarzają się także złamania przeciążeniowe czy złamania wynikające z toczących się procesów chorobowych (np. osteoporoza). Przekroczenie wytrzymałości mechanicznej kości prowadzi do uszkodzenia tkanki kostnej, a także rozerwania okostnej i uszkodzeń w obrębie naczyń krwionośnych, stawów oraz mięśni. Postępowanie lecznicze zależne jest od kilku czynników, między innymi od typu złamania, występujących przemieszczeń czy lokalizacji urazu, i zasadniczo wyróżnia się dwa rodzaje leczenia, zachowawcze i operacyjne. Również prowadzona rehabilitacja warunkowana jest charakterem złamania oraz indywidualnymi możliwościami pacjenta. W związku z dość licznymi powikłaniami, postępowanie rehabilitacyjne stanowi istotny element leczenia i nie powinno się go zaniedbywać.

Podział złamań

Istnieje wiele podziałów złamań opierających się na różnych kryteriach:

Ze względu na rozległość urazu, wyróżnia się:

• złamania proste (uszkodzeniu ulega tylko jedna kość)
• złamania powikłane (uszkodzeniu poza kością ulegają także sąsiadujące tkanki – naczynia krwionośne, nerwy, mięśnie)
• złamania wieloodłamowe (kość ulega złamaniu na wiele części)

Ze względu na przyczynę złamania, wyróżnia się:

• złamania urazowe
• złamania patologiczne (do urazu dochodzi w wyniku zmniejszenia wytrzymałości kości w konsekwencji toczących się procesów chorobowych np. zapalnych, nowotworowych. Do złamania dochodzi nawet podczas zadziałania niewielkiej siły zewnętrznej).
• złamania zmęczeniowe

Ze względu na lokalizację złamania w obrębie kości, wyróżnia się:

• złamania nasadowe
• złamania przynasadowe
• złamania trzonowe

Ze względu na przerwanie ciągłości skóry lub jego brak, wyróżnia się:

• złamania zamknięte
• złamania otwarte

Ze względu na stabilność odłamów kostnych, wyróżnia się:

• złamania stabilne
• złamania z przemieszczeniem odłamów

Ze względu na przebieg szczeliny złamania, wyróżnia się:

• złamania skośne
• złamania spiralne
• złamania poprzeczne

Reklama

Diagnostyka złamań

Rozpoznanie złamania opiera się na badaniu klinicznym oraz badaniach obrazowych (RTG w dwóch projekcjach, MRI, USG), które umożliwiają dokładną analizę urazu. Wśród objawów wskazujących na złamanie kości wyróżnia się:

• zniekształcenie obrysu kończyny
• patologiczna ruchomość wzdłuż kości długiej, co oznacza że kończyna np. zgina się w miejscu, w którym w prawidłowych warunkach nie powinno być ruchu
• ból mający tendencję do nasilania przy ruchach
• krwiak
• obrzęk
• zaczerwienienie lub zasinienie
• trzeszczenie, tarcie odłamów kostnych
• przymusowe ułożenie kończyny
• zaburzenie funkcji

Lekarz szczegółowo bada miejsce urazu, w celu wykluczenia bądź potwierdzenia diagnozy.  Dodatkowo sprawdzane jest  tętno oraz czucie obwodowe w obrębie kończyny, których zaburzenie może wskazywać na powikłania ze strony układu krążenia bądź nerwowego.

Postępowanie lecznicze po złamaniach – w zależności od typu złamania

Podstawowym celem leczenia złamań jest przywrócenie czynności uszkodzonej kości poprzez odtworzenie anatomicznego ustawienia, osiągnięcie zrostu kostnego oraz odzyskanie funkcji tkanek miękkich (okołostawowych).

Tak więc, pierwszym etapem leczenia jest nastawienie odłamów kostnych, które wykonywane jest w sposób ręczny lub metodą operacyjną. Nastawienie polega na ustawieniu odłamu dystalnego (obwodowego) w osi odłamu proksymalnego (bliższego), w przypadku kiedy niemożliwe jest uzyskanie kontaktu między odłamami, wykorzystywane są metalowe płytki, śruby lub gwoździe śródszpikowe łączące ze sobą odłamy. Interwencji chirurgicznej wymagają wszystkie złamania otwarte, a także złamania powikłane z uszkodzeniem nerwów i naczyń krwionośnych oraz złamania, których nie udaje się nastawić ręcznie.

Po uzyskaniu prawidłowego ustawienia odłamów, konieczne jest unieruchomienie złamanej kości wraz z dwoma sąsiadującymi stawami, przez okres około 4-8 tygodni. Najczęściej wykorzystywany jest opatrunek gipsowy, jednak ze względu na długotrwałe unieruchomienie oraz liczne powikłania (często brak powrotu do pełnej sprawności), coraz częściej lekarze zalecają aparaty zewnętrzne stabilizujące odłamy lub zabiegi stabilnej osteosyntezy z dociskiem (zabieg operacyjny polegający na wykorzystaniu elementów stabilizujących złamanie – płytki, wkręty, śruby itp.), które pozwalają na rezygnację z opatrunku gipsowego oraz wczesne rozpoczęcie usprawniania pacjenta.

Unieruchomienie złamania bądź uzyskanie zespolenia stwarza odpowiednie warunki do prawidłowego zrostu kostnego, który przebiega etapowo. Zasadniczo wyróżnia się 5 etapów:

1. okres tworzenia się krwiaka, w którym dochodzi także do obrzęku i przesięku w wyniku wydzielanych enzymów z tkanek objętych urazem. Etap trwa kilka dni.
2. okres resorpcji (wchłaniania) krwiaka, w którym dochodzi do tworzenia się ziarniny (nowo powstała tkanka łączna, wysycona solami wapnia). Etap trwa około 10 dni.
3. okres tworzenia się tkanki podkostnej, w którym dochodzi do unaczynienia ziarniny oraz wnikania do wnętrza komórek chrzęstnotwórczych oraz kostnotwórczych. Etap trwa około 15 dni.
4. okres tworzenia się tkanki kostnej, w którym powstaje zrost, ale tkanka ta charakteryzuje się małą wytrzymałością na bodźce mechaniczne, co grozi ryzykiem powstania stawu rzekomego. Etap trwa około 5-10 tygodni.
5. okres przebudowy, powstawania oraz dojrzewania tkanki kostnej, który jest końcowym etapem leczenia, a jego czas trwania zależny jest od wieku pacjenta, kontaktu odłamów oraz lokalizacji złamania.

Ostatnim etapem leczenia jest rozpoczęcie procesu rehabilitacji, który częściowo może być już prowadzony w okresie unieruchomienia. Wczesne rozpoczęcie postępowania usprawniającego daje szanse na powrót do pełnej sprawności oraz skrócenie i tak już długiego leczenia.

Najczęstsze problemy występujące po złamaniach – powikłania wczesne i późne

Złamanie, w zależności od rozległości, lokalizacji, a także często też wieku pacjenta, niesie za sobą ryzyko wystąpienia różnych powikłań.

Powikłania pierwotne

(powstają w chwili urazu, wraz z uszkodzeniem kości, nie mamy wpływu na ich wystąpienie)

• uszkodzenie naczyń krwionośnych
• uszkodzenie nerwów
• uszkodzenie narządów wewnętrznych
• uszkodzenie rdzenia kręgowego
• uszkodzenie miednicy, czaszki

Powikłania wtórne

       -Wczesne
       (są konsekwencją błędów popełnianych w trakcie pierwszej pomocy, transportu lub postępowania leczniczego)

• wtórne przemieszczenie odłamów
• zakażenie rany
• uszkodzenia naczyń krwionośnych
• porażenia nerwów obwodowych

-Późne
(są konsekwencją powikłań wczesnych lub błędów popełnianych w późniejszym etapie leczenia)  

• staw rzekomy
• ubytek kości
• opóźniony zrost kostny
• zrost kostny w wadliwym ustawieniu odłamów
• martwica kości spowodowana niedokrwieniem
• zaniki mięśniowe
• przykurcze
• zesztywnienia
• odleżyny
• zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych
• przewlekłe zespoły bólowe
• choroba Sudecka
• przykurcz Volkmana

Postępowanie rehabilitacyjne po złamaniach

1. Okres w trakcie unieruchomienia opatrunkiem gipsowym

W przypadku leczenia opatrunkiem gipsowym niezwykle istotne okazuje się wczesne włączenie postępowania rehabilitacyjnego, ze względu na duże ryzyko wystąpienia negatywnych konsekwencji: skrzepy, obrzęki, zapalenia żył głębokich czy przykurcze.  Dlatego też, postępowanie powinno rozpocząć się już w trakcie okresu unieruchomienia. Aby zapobiegać powstawaniu obrzęków należy pamiętać o układaniu dystalnych części kończyn (dłoń, stopa) nieco powyżej części proksymalnych, a także starać się wdrażać ruch całej kończyny, tak często jak jest to możliwe.

Okres unieruchomienia to czas kiedy zastosowanie mają głównie dwa typy ćwiczeń: izometryczne i kontralateralne. Ćwiczenia izometryczne polegają na napinaniu odpowiednich grup mięśniowych bez wykonywania ruchu, również tych grup znajdujących się pod opatrunkiem gipsowym. Natomiast ćwiczenia kontralateralne polegają na ćwiczeniu strony przeciwnej. Ćwiczenia te bazują na efekcie przeniesienia funkcji fizjologicznych (np. napięcie mięśniowe) na symetryczne grupy mięśniowe drugiej strony ciała (strony z unieruchomieniem).

W okresie unieruchomienia warto też skorzystać z zabiegów bazujących na polu magnetycznym, które przenika przez opatrunek gipsowy i wnika do każdej komórki organizmu, wpływając na:

• przyśpieszony rozwój tkanki łącznej, dzięki czemu także na szybsze wytwarzanie się blizny kostnej
• lepsze przyswajanie tlenu przez tkanki (prawidłowe odżywienie tkanek)
• redukcję stanów zapalnych, obrzęków oraz dolegliwości bólowych

 

2. Wczesny okres po zdjęciu unieruchomienia

Problemy z jakimi zmagają się pacjenci po zdjęciu unieruchomienia, najczęściej dotyczą obrzęku, ograniczonej i bolesnej ruchomości stawów czy zaników mięśniowych. Dlatego głównym celem postępowania rehabilitacyjnego jest odzyskanie funkcji poprzez wprowadzenie ruchu. Dobór metod i ćwiczeń w dużej mierze uzależniony jest od rodzaju złamania oraz sposobu leczenia, które wpływają na możliwości obciążania i uruchamiania. Poza ćwiczeniami, istotnymi elementami postępowania we wczesnym okresie są:

• mobilizacje stawów mające na celu przywrócenie prawidłowej ruchomości stawowej, głównie gry stawowej (joint play). Wykorzystuje się zarówno techniki bierne (ślizgi, trakcje) oraz techniki czynne (z zaangażowaniem pacjenta), które dążą do redukcji dolegliwości bólowych oraz usunięcia przyczyny zablokowania stawu.

• mobilizacje tkanek miękkich to różnorodne techniki usprawniające funkcjonowanie mięśni, ścięgien, powięzi czy więzadeł. W wyniku przeciążeń tkanek miękkich dochodzi do powstawania napięć, zrostów, zgrubień, a także blizn (również pourazowych), co wymaga postępowania rehabilitacyjnego. Wśród technik mobilizacyjnych wyróżnia się: masaż poprzeczny, masaż funkcyjny, mobilizacje uciskowe, mobilizacje fałdem Kiblera, poizometryczna relaksacja mięśni, a także techniki rozciągające.

• drenaż limfatyczny (w przypadku obecności obrzęku) polegający na mechanicznym przepchnięciu zalegającej chłonki w kierunku węzłów chłonnych. Prawidłowo wykonany masaż usprawnia przepływ limfy i płynów ustrojowych.
• zabiegi z zakresu fizykoterapii
• krioterapia
• laseroterapia
• ultradźwięki
• magnetoterapia

3. Późniejszy okres po zdjęciu unieruchomienia .

Późniejszy okres postępowania charakteryzuje się większymi obciążeniami, ćwiczeniami w pełnych lub maksymalnie możliwych zakresach ruchu, a także funkcjonalnością terapii. Pacjent wykonuje ćwiczenia złożone, wielostawowe, w pełni angażując kończynę po urazie.

Przykładowe ćwiczenia późniejszego okresu - złamanie w obrębie stawu skokowego:

-reedukacja prawidłowego obciążania stopy (podłoże niestabilne)



-reedukacja chodu (chód po płaskim, chód po schodach)

-ćwiczenia stabilizacyjno-wzmacniające z wykorzystaniem niestabilnego podłoża (piłka Bosu)

 

-ćwiczenia poprawiające ruchomość i elastyczność tkanek miękkich

Autor: mgr Katarzyna Kumor
Fizjoterapeuta