Złamanie kości promieniowej - typu Collesa

Opis choroby

Złamania kości promieniowej to jeden z najczęstszych urazów, z jakimi mają do czynienia ortopedzi oraz traumatolodzy. Kość promieniowa to jedna z dwóch kości przedramienia, zlokalizowana po stronie przyśrodkowej. Urazowi ulega najczęściej dalsza nasada kości, a grupą szczególnie narażoną na tego typu urazy jest populacja osób po sześćdziesiątym roku życia. Wśród pacjentów dominują kobiety, głównie ze względu na częstszy rozwój osteoporozy u płci żeńskiej. Najczęstszym złamaniem w obrębie dalszej nasady kości promieniowej są złamania typu Collesa (ok. 90%), w których dochodzi do przemieszczenia odłamu obwodowego dogłowowo i grzbietowo w kierunku promieniowym i jego supinacji (odwrócenia, rotacji zewnętrznej). W trakcie takiego urazu pacjent upada na dłoniową część ręki, najczęściej w mechanizmie podtrzymywania się nią w czasie utraty równowagi.   Opis tego typu złamania pochodzi z 1840 roku, a jego autorem jest Abraham Colles, który wyróżnił ten typ urazu, wyprzedzając niemal o pół wieku rozpoznanie stawiane przy pomocy zdjęć rentgenowskich. Drugim typem złamania jest złamanie Smitha , do którego dochodzi, kiedy chory upada na grzbietową część ręki.

Objawy

Złamaniu nasady dalszej kości promieniowej towarzyszy zwykle silny ból pojawiający się w momencie urazu. Ból nie ustępuje samoistnie, narasta obrzęk i/lub zasinienie tkanek miękkich tej okolicy. Ręka przybiera charakterystyczne ułożenie zwane bagnetowym (odwrócony widelec). Ograniczona jest ruchomość kończyny górnej, a każde przemieszczenie może powodować trzeszczenie odłamów kostnych w obrębie urazu.

Przyczyny

Złamanie to powstaje najczęściej w mechanizmie upadku na wyprostowaną kończynę z wyprostowanym nadgarstkiem. Większość osób próbuje właśnie w ten sposób amortyzować upadek, co bezwzględnie naraża kończynę górną na przyjęcie całej siły urazu. Do złamania może dojść u każdej osoby, bez istniejących patologii kostnych. Z wiekiem siła potrzebna do jego wywołania jednak maleje, co związane jest z osłabieniem warstwy korowej kości. Złamanie to jest również jednym z charakterystycznych złamań osteoporotycznych. U osób młodszych wymaga ono urazu większej energii i wówczas często obejmuje obszar stawowy.

Rozpoznanie

Rozpoznanie złamania nie nastręcza zwykle wielu trudności. Chorzy po urazie zwykle w szybkim czasie trafiają do ośrodków medycyny ratunkowej, gdzie są poddawani badaniu rentgenowskiemu kości przedramienia, które nie pozostawia zbyt dużych wątpliwości co do miejsca i obecności urazu. Każdorazowo zdjęcie RTG powinno być ocenione przez lekarza ortopedę celem dalszej kwalifikacji chorego do odpowiedniego postępowania leczniczego i ustalenia planu terapeutycznego.

Leczenie

Leczeniem z wyboru większości złamań dalszej nasady kości promieniowej jest leczenie zachowawcze. Jest to metoda preferowana w pierwszej kolejności i dopiero w przypadku braku efektu takich działań podejmowana jest decyzja o wdrożeniu leczenia chirurgicznego. Jedynie w złamaniach niestabilnych (wieloodłamowych, dostawowych, zmiażdżeniowych) w przypadku niepowodzenia podczas repozycji czy też wtórnej utraty prawidłowego ustawienia odłamów stosuje się z wyboru leczenie operacyjne. W złamaniach stabilnych, do których należą złamania pozastawowe bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem, w których po repozycji dochodzi do prawidłowego ustawienia i zaklinowania odłamów, wystarczające jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym pełnym lub szynie przedramiennej na okres 4-6 tygodni.

Do najczęściej stosowanych technik operacyjnych zalicza się:

• czasową, przezskórną transfiksję odłamów drutami Kirshnera po uprzedniej zamkniętej repozycji,
• zamkniętą repozycję i stabilizację odłamów metodą Epiblock,
• otwartą repozycję ze stabilizacją odłamów metalową płytką lub drutami Kirschnera,
• zamkniętą, ewentualnie otwartą repozycję i unieruchomienie stabilizatorem zewnętrznym.

Fizjoterapia

Pierwsze zabiegi fizjoterapeutyczne i rehabilitacyjne mogą być podejmowane już w okresie stabilizacji złamania opatrunkiem gipsowym. Jako pierwszą stosuje się mobilizację w stawach śródręczno-paliczkowym i międzypaliczkowym oraz w stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka. Jednocześnie włącza się czynne ruchy palców oraz ćwiczenia czynne stawu barkowego i łokciowego. Ma to na celu niedopuszczenie do spadku siły mięśniowej przedramienia i ręki oraz zapobieganie ograniczeniu ruchomości w stawach palców. Postępowanie takie zmniejsza też ryzyko obrzęków około urazowych. Kolejnym krokiem w rehabilitacji jest wprowadzenie ruchów chwytnych z pełnym udziałem kciuka. Wspomagająco do tych ćwiczeń stosuje się zabiegi z użyciem pola magnetycznego, które stymuluje zrost kostny, zmniejsza obrzęk i działa przeciwbólowo. Po zdjęciu opatrunku gipsowego rozpoczyna się uruchamianie stawów nadgarstka i przedramienia w celu przywrócenia ruchu ślizgowego w unieruchomionych stawach. Stosowane są ćwiczenia w odciążeniu w systemie bloczkowo-ciężarkowym w celu zachowania lub zwiększenia zakresu ruchomości stawów. Zaleca się też ćwiczenia oporowe wykorzystujące skurcz ekscentryczny, koncentryczny i izometryczny mięśni. Najbardziej efektywnymi są ćwiczenia w tak zwanych łańcuchach zamkniętych (obydwa przyczepy ustabilizowane). Działania te mają na celu przywrócenie zginania i wyprostu w stawie promieniowo-nadgarstkowym, uruchomienie przywiedzenia dołokciowego i odwiedzenia dopromieniowego, a także pronacji i supinacji (nawrócenia i odwrócenia). Do zalecanych zabiegów należą też te z użyciem pola magnetycznego, masaże wirowe, jonoforeza i stymulacja ciepłem. Pracując z pacjentami po złamaniu dalszej nasady kości promieniowej można wykorzystywać różnego typu przybory np.: ciężarki, piłki, laski, drążki, taśmę thera band. Nie powinno się zapominać o ćwiczeniach funkcjonalnych takich jak ubieranie się, mycie naczyń, czy otwieranie drzwi.

Rokowanie

W wyniku złamania może dojść nie tylko do urazu kostnego, ale również urazu tkanek miękkich, okołostawowych oraz struktur krwionośnych i nerwowych znajdujących się w najbliższym otoczeniu kości. Uraz może też zaistnieć wtórnie do złamania, na przykład poprzez repozycję odłamków kostnych w czasie transportu chorego do szpitala. Wreszcie, niewłaściwe postępowanie lecznicze może spowodować neuropatię uciskową nerwu pośrodkowego, rzadziej promieniowego czy łokciowego, zarówno na poziomie nadgarstka (krwiaka), jak i przedramienia (zespół ciasnoty międzypowięziowej). Do metod profilaktycznych, zapobiegających takim powikłaniom zalicza się prawidłowe założenie opatrunku gipsowego, obowiązkowe kontrole krążenia w dniu następnym po założeniu opatrunku gipsowego, stosowanie leków przeciwobrzękowych, rozpoczęcie wczesnego usprawniania oraz częste kontrole radiologiczne. Nie do przecenienia jest tutaj także doświadczenie, umiejętności i odpowiednia staranność zawodowa lekarza prowadzącego leczenie.

Do późnych, pojawiających się na dalszym etapie powikłań złamań zalicza się:

• zrost odłamów w nieprawidłowym ustawieniu,
• brak zrostu,
• zespół cieśni nadgarstka,
• algodystrofię ( przewlekłe dolegliwości bólowe, spowodowane miejscową przeczulicą)
• przykurcz (bliznowacenie) ścięgien

Leczenie takich powikłań musi wówczas opierać się na połączeniu metod chirurgicznych z metodami rehabilitacyjnymi i usprawniającymi.

Profilaktyka

Nie sposób oczywiście zapobiec samemu urazowi, który ma charakter wypadkowy, ale u pewnych grup pacjentów możliwe jest wdrożenie profilaktyki osteoporozy ( poprzez czynne poszukiwanie chorych z grup ryzyka, badania przesiewowe i odpowiednią suplementację preparatami wapnia i witaminy D3 i/lub leczenie). Duże znaczenie ma też edukacja osób starszych i narażonych na upadki prowadzona przez odpowiednio wykwalifikowanych rehabilitantów. Może to zmniejszyć ilość upadków, zwłaszcza w warunkach domowych, a także zminimalizować ich skutki.

Złamanie typu Collesa to najczęstsze złamanie nasady dalszej kości promieniowej należącej do kości przedramienia. Powstaje zwykle poprzez uraz działający na dłoniową część ręki, zwykle poprzez upadek. Złamanie to powstaje częściej u osób starszych, chorujących na osteoporozę, z przewagą kobiet w grupie pacjentów. Złamana kończyna jest bolesna, obrzęknięta i posiada zmniejszoną ruchomość. Rozpoznanie choroby potwierdza zdjęcie rentgenowskie, które uwidacznia miejsce złamania. Leczenie urazu może przebiegać w sposób zachowawczy- poprzez założenie unieruchomienia gipsowego na okres około sześciu tygodni lub postępowanie operacyjne, w przypadku skomplikowanego złamania, uszkodzenia okolicznych struktur lub braku zrostu. Obu metodom musi towarzyszyć właściwa rehabilitacja złamanej kończyny i jak najszybsza jej mobilizacja, w ograniczonym zakresie nawet w czasie unieruchomienia gipsowego. Powrót do pełnej sprawności trwa zwykle 6-12 miesięcy.

Autor:
mgr Sylwia Płusa