Złamania w obrębie obojczyka są najczęściej konsekwencją upadków (na wyprostowaną rękę) bądź bezpośrednich uderzeń w okolicy obręczy barkowej. Dotyczą bardzo często osób młodych – najwięcej złamań w grupie osób do 30 lat, częściej mężczyzn niż kobiet. W zależności od mechanizmu urazu, lokalizacji oraz jego rozległości, prowadzone leczenie może mieć charakter zachowawczy bądź operacyjny.
Reklama
Obojczyk – budowa i jego umiejscowienie
Obojczyk zaliczany jest do kości długich, w której wyróżniamy trzon oraz dwa końce: mostkowy i barkowy. Na obu końcach znajdują się powierzchnie stawowe, które umożliwiają połączenie z mostkiem oraz wyrostkiem barkowym łopatki. Obojczyk jest kością, która wykazuje się dużą zmiennością osobniczą pod względem wielkości, kształtu czy masywności. U osób dorosłych najczęściej ma kształt esowaty, z wyraźnie zaznaczonym końcem bliższym (mostkowym). Długość obojczyka waha się w granicach 12-15 centymetrów.
Obojczyk jest istotną częścią funkcjonalnej obręczy barkowej, współtworząc dwa z pięciu stawów:
- staw mostkowo-obojczykowy
- staw barkowo-obojczykowy
- staw ramienno-łopatkowy
- staw podbarkowy
- staw żebrowo-łopatkowy
Wszystkie te stawy są ściśle ze sobą powiązane i jakiekolwiek zaburzenie w obrębie jednego stawu będzie wpływało na biomechanikę innych stawów oraz funkcjonowanie całej kończyny górnej.
Obojczyk jest istotną strukturą, także dlatego że jest miejscem licznych przyczepów mięśniowych, mięśni kończyny górnej oraz klatki piersiowej:
- w obrębie końca bliższego (mostkowego) – mięsień piersiowy większy, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz mięsień mostkowo-gnykowy
- w obrębie końca dalszego (barkowego) – mięsień czworoboczny, mięsień naramienny oraz mięsień podobojczykowy
Reklama
Złamania obojczyka – lokalizacja oraz mechanizmy urazów
Ze względu na lokalizację złamania wyróżnia się 3 grupy:
- złamania w obrębie części środkowej – zdecydowanie najczęstszy typ złamania, obejmuje blisko 80% wszystkich złamań. Związane jest to z budową obojczyka i jego charakterystycznym przewężeniem w części środkowej- jest to obszar o mniejszej odporności na działanie czynników zewnętrznych.
- złamania w obrębie części bliższej (mostkowej) – niezbyt często występujące złamania, około 5%
- złamania w obrębie części dalszej (barkowej) – stanowią około 15% złamań
W większości przypadków złamań, do urazu dochodzi w konsekwencji zadziałania dużych sił zewnętrznych, czy to w sposób pośredni czy bezpośredni. Częściej złamanie jest spowodowane bezpośrednim urazem w okolicy barku – najczęściej upadek na bok. Rzadziej jest to konsekwencja urazu pośredniego, czyli upadku na odwiedzioną kończynę górną.
Poza mechanizmem urazu wpływ na charakter złamania ma siła bodźca oraz lokalizacja. W wielu przypadkach, wskutek działania dużych sił zewnętrznych dochodzi do przemieszczenia odłamów kostnych. Najczęściej koniec mostkowy obojczyka zostaje „pociągnięty” ku górze przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, natomiast koniec barkowy ku dołowi przez mięsień naramienny. Złamania z dużym przemieszczeniem odłamów kostnych charakteryzują się nakładaniem na siebie elementów, co w konsekwencji prowadzi do skrócenia obojczyka. Zmniejszenie długości waha się w granicach 1-2 cm i ma to istotny wpływ na funkcjonowanie obręczy barkowej i kończyny górnej. Dochodzi do ograniczenia ruchomości, spadku siły mięśniowej oraz nasilenia dolegliwości bólowych, które bezpośrednio są związane z wielkością skrótu(istotne zaburzenie funkcji oraz silne dolegliwości występują przy skrócie większym niż 15mm).
W przypadku złamań dotyczących osób młodych, są one najczęściej spowodowane urazami sportowymi oraz wypadkami komunikacyjnymi.
Reklama
Diagnozowanie złamań obojczyka
Diagnostyka obejmuje przede wszystkim wywiad oraz badanie kliniczne, a także badanie obrazowe, najczęściej w formie RTG (projekcja przednia AP).
Objawy
Objawy występujące przy złamaniu obojczyka są typowe dla złamań i obejmują:
- silny ból, zwłaszcza podczas próby ruchu kończyną górną
- opuchlizna w miejscu złamania
- zmiana obrysu kształtu kości, widoczne przy przemieszczeniu kości
- uciśnięcie miejsca nad szczeliną złamania powoduje wyczuwalne przesuwanie się odłamów kostnych
Postępowanie po złamaniu obojczyka
Postępowanie w zdecydowanej większości przypadków ma charakter zachowawczy i obejmuje nastawienie odłamów kostnych (w znieczuleniu miejscowym) i następnie stabilizację całej obręczy barkowej. Przypadki, w których prawidłowe ustawienie odłamów jest niemożliwe bądź przemieszczenie jest na tyle duże, że dochodzi do ucisku na sąsiadujące nerwy i naczynia krwionośne, wymagają interwencji chirurgicznej (zespolenie odłamów kostnych).
Wskazania do leczenia operacyjnego:
- skrócenie obojczyka większe niż 1,5-2 cm
- złamania otwarte
- powikłania nerwowo-mięśniowe
Zarówno po leczeniu zachowawczym jak i operacyjny konieczne jest odciążanie i stabilizowanie kompleksu barkowego przez okres około 2 do 6 tygodni - rozbieżność czasowa wynika z indywidualnego przebiegu procesu gojenia. Do zabezpieczenia barku oraz kończyny górnej wykorzystuje się ortezy barkowo-ramienne, opatrunki ósemkowe bądź opatrunek Desaulta.
Reklama
Fizjoterapia po złamaniu obojczyka ukierunkowana jest na:
- poprawę zakresów ruchomości
- odbudowę siły mięśniowej w obrębie mięśni obręczy barkowej i kończyny górnej
- poprawę stabilizacji kompleksu barkowego
Pierwszy etap postępowania wykorzystuje przede wszystkim zabiegi z zakresu fizykoterapii, charakteryzujące się działaniem przeciwbólowym, przeciwzapalnym oraz przyśpieszające gojenie tkanek i zrost kostny. Zastosowanie mają:
laseroterapia- krioterapia
- magnetoterapia
a także aplikacje kinesiology taping o działaniu normalizującym tonus mięśniowy, stabilizujące obręcz barkową oraz aplikacje przeciwobrzękowe.
Rehabilitację ruchową, w zależności od metody leczenia wprowadza się kilka dni po zabiegu (stabilne zespolenie) lub po usunięciu opatrunku gipsowego (leczenie zachowawcze). Początkowo terapia obejmuje pracę z łopatką, która ma na celu przywrócenie prawidłowej mobilności. W mobilizacji łopatki zastosowanie mają wzorce łopatki z PNF, a także techniki uwalniające dla tkanek miękkich.
Równie ważne jest stopniowe odzyskiwanie zakresów ruchu poprzez początkowo bierne i następnie czynne wzorce ruchów, a także poprzez techniki ukierunkowane na rozciąganie torebki stawowej. Do momentu uzyskania pełnego zrostu wszystkie ćwiczenia wykonywane są bez obciążenia zewnętrznego. Poza pracą nad stawem ramienno-łopatkowym, nie wolno zapominać o dwóch mniejszych stawach, które w równie istotnym stopniu wpływają na funkcjonowanie kończyny górnej. Mowa o stawach: mostkowo-obojczykowym oraz barkowo-obojczykowym, które powinny być poddawane mobilizacjom.
Zakończony proces gojenia pozwala na wprowadzenie intensywniejszych ćwiczeń mających na celu poprawę siły mięśniowej, koordynacji nerwowo-mięśniowej, a także propriocepcji i stabilizacji. Na tym etapie leczenia można już wprowadzać ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych - otwarty łańcuch kinematyczny nie zapewnia stabilizacji dystalnej (dalszej) części kończyny. W terapii ukierunkowanej na przyrost siły wykorzystać można:
-
ćwiczenia z taśmami elastycznymi – poza poprawą siły mięśniowej, uzyskuje się także poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej
-
ćwiczenia z hantlami
- ćwiczenia z oporem własnego ciała (np. z taśmami TRX)
Dla prawidłowego funkcjonowania całego kompleksu barkowego bardzo ważne jest także odbudowanie stabilizacji stawu i czucia głębokiego. Ćwiczenia opierają się na zasadzie stopniowania trudności, rozumianej jako:
- stopniowe przechodzenie z pozycji łatwiejszych do trudniejszych
- stopniowe przechodzenie z podłoża stabilnego do niestabilnego
- stopniowy wzrost intensywności ćwiczenia
- stopniowy wzrost szybkości wykonywania ćwiczenia
Przykładowe ćwiczenia stabilizacyjne i propriocepcji:
Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
