Zdolności regeneracyjne krążka międzykręgowego

Krążek międzykręgowy

Krążek międzykręgowy określany potocznie dyskiem (discus intervertebralis) jest strukturą, która na przestrzeni wielu lat ulega przeciążeniom, stopniowo prowadząc do zaburzeń strukturalnych. W zależności od indywidualnych predyspozycji, a także czynników zewnętrznych może dochodzić do uszkodzeń tylko w obrębie części zewnętrznej (pierścień włóknisty) ale również części wewnętrznej (jądro miażdżyste), która przemieszcza się w różnych kierunkach.

W większości przypadków dobre efekty przynosi leczenie zachowawcze. Ale czy pozbycie się dolegliwości bólowych oznacza, że krążek się zregenerował?

Anatomia krążka międzykręgowego

Krążek międzykręgowy zasadniczo składa się z dwóch części, centralnie położonego jądra miażdżystego oraz otaczającego pierścienia włóknistego. Krążki położone są pomiędzy trzonami kręgowymi (krążek przymocowany jest do trzonu stabilnymi włóknami dochodzącymi do chrząstki szklistej) i razem z nimi tworzą jednostki ruchowe kręgosłupa. Połączenie to jest bardzo wytrzymałe, nawet w czasie oddziaływania dużych sił zewnętrznych. Dodatkową stabilizację krążka od strony przedniej i tylnej zapewniają pasma więzadeł podłużnych, które mieszają się z włóknami pierścienia włóknistego. Krążki znajdują się pomiędzy większością segmentów kręgosłupa, rozpoczynają się na wysokości segmentu C2/C3 a ostatni krążek znajduje się w segmencie L5/S1.

Jądro miażdżyste charakteryzuje się dużą zawartością wody w swojej budowie, nawet do 90% (wraz  z wiekiem odnotowuje się spadek zawartości wody do około 70%). Wśród innych składników należy wyróżnić: proteoglikany, glikozaminoglikany, komórki chrzęstne oraz tkankę łączną. Jądro stanowi około 40% masy całego krążka. Pozostałe 60% tworzy pierścień, którego budowa opiera się przede wszystkim na włóknach kolagenowych (typu I i II).

Krążek międzykręgowy posiada szczątkowe ukrwienie tylko w okresie noworodkowym (naczynia wnikają przez otwory w obrębie chrząstki szklistej), stopniowo dochodzi do zanikania naczyń, a procesy odżywiania zachodzą na drodze dyfuzji.

Unerwienie krążka obejmuje tylko część zewnętrzną (pierścień włóknisty), która jest zaopatrywana przez gałęzie oponowe nerwów rdzeniowych (unerwienie czuciowe).

Jak działa krążek międzykręgowy?

Krążek tworzy połączenia z sąsiadującymi kręgami i mimo, iż nie jest to połączenie stawowe, zachowuje się jak połączenie ruchome, zapewniając prawidłową ruchomość kręgosłupowi. Dodatkowo anatomia krążka sprawia, iż posiada on zdolności absorbujące wstrząsy oraz rozprasza osiowe obciążenia jakim poddawany jest kręgosłup.

Krążek ze względu na dużą zawartość wody, charakteryzuje się zmiennym ciśnieniem wewnątrz, które w dużej mierze warunkowane jest pozycją ciała. Największy wzrost ciśnienia występuje w niedbałej pozycji siedzącej, tj. z pochyleniem tułowia w przód.

Degeneracja krążka międzykręgowego – etapy

Krążek międzykręgowy podobnie jak inne struktury ludzkiego organizmu ulega procesom starzenia, w wyniku których zmienia się jego struktura, a co za tym idzie równie właściwości. W miarę upływu czasu dochodzi do spadku zawartości proteoglikanów (odpowiadają za wiązanie cząsteczek wody) i w konsekwencji gorszego nawodnienia krążka. Spadek zawartości wody sprawia, że krążek traci swoją elastyczności, a także zdolność do absorbowania i rozpraszania obciążeń mechanicznych. Wpływa to niekorzystnie na strukturę krążka, prowadząc do mikrourazów, początkowo tylko w obrębie pierścienia włóknistego, stopniowo wnikając coraz głębiej aż do jądra miażdżystego.  

Powtarzające się mikrourazy oraz niewydolność aparatu stabilizującego prowadzą do nasilania się zmian strukturalnych krążka.

Etapy degeneracji krążka:

1. uwypuklenie (z ang. bulging) – charakteryzuje się niewydolnością pierścienia włóknistego oraz niestabilnością jądra miażdżystego, ale bez przerwania ciągłości pierścienia.
2. wypuklina (z ang. protrusion) – powiększające się mikropęknięcia w obrębie pierścienia włóknistego prowadzą do wytworzenia się kanału dla wypukliny. Etap charakteryzuje się pęknięciami tylko wewnętrznych warstw pierścienia (warstwa zewnętrzna zachowuje ciągłość).
3. przepuklina (z ang. prolapsus) – to etap, w którym dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości pierścienia włóknistego i przemieszczenia się jądra miażdżystego poza zewnętrzną krawędź dysku. Przemieszczone jądro wydostaje się poza krążek, ale wciąż utrzymuje z nim kontakt.
4. sekwestracja jądra miażdżystego – ostatni etap charakteryzuje się rozerwaniem jądra i utratą kontaktu z krążkiem międzykręgowym. Oderwany fragment może się przemieszczać w stronę kanału kręgowego prowokując silne objawy neurologiczne.

Zdolności regeneracyjne krążka międzykręgowego

Analizując etapy uszkodzeń strukturalnych krążka międzykręgowego, nasuwają się pytania, czy posiada on zdolności regeneracyjne? Czy jest możliwe cofnięcie się zmian? Jeśli tak to w jakim stopniu i na jakim etapie, krążek jest w stanie się jeszcze zregenerować?

Pierwszym etapem uszkodzenia jest degeneracja pierścienia włóknistego, która rozpoczyna się wcześnie, bo już około 3 dekady życia. Bardzo często na tym etapie, objawy obejmują tylko dolegliwości kręgosłupa, ale niezbyt silne. Dlatego też, często objawy te mogą przejść niezauważone i nie są wiązane z poważnymi problemami jakie rozwijają się „po cichu”. Brak świadomości toczącego się procesu sprawia, że zmiany ciągle postępują prowadząc do drażnienia opony twardej, więzadła podłużnego czy korzeni nerwowych. Wówczas dolegliwości są już dużo intensywniejsze, a często pojawiają się już także objawy ze strony układu nerwowego.

Tak więc, czy możliwe jest cofnięcie się zmian degeneracyjnych w obrębie pierścienia włóknistego? Tutaj zdecydowana większość doniesień naukowych wskazuje, że proces jest nieodwracalny.  W wyniku zmian o charakterze degeneracyjnym w krążku tworzą się skupiska naczyń krwionośnych i nowych komórek, które ulegają nasilonym procesom namnażania i obumierania. Związane jest to z procesem gojenia, który przebiega w poszczególnych fazach:

• etap ziarninowania nazywany także etapem oczyszczania – polega na wytworzeniu komórek żernych (makrofagów), które odpowiadają za niszczenie uszkodzonych struktur krążka międzykręgowego w fazie zapalnej
• etap proliferacji czyli okres namnażania fibroblastów (komórki tkanki łącznej produkujące kolagen, proteoglikany), których rola polega na wytworzeniu blizny łącznotkankowej

Mimo, iż proces regeneracji przebiega, struktura tworzącej się blizny ma przypadkowy układ włókien kolagenowych, co wpływa niekorzystnie na jej wytrzymałość. Poza zmianami, które obejmują krążek międzykręgowy, dochodzi także do zaburzeń strukturalnych w obrębie sąsiadujących kręgów:

• zwężenie płytki granicznej na trzonie kręgowym
• tworzenie się szczelin w tkance kostnej
• sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej trzonów kręgowych (zagęszczenie utkania warstwy kostnej lokalizujące się bezpośrednio pod chrząstką stawową – skutek nadmiernego obciążania struktury kostnej)

Powrót wypukliny/przepukliny na swoje miejsce – czy może powrócić samoczynnie? Czy można przemieścić wypuklinę lub przepuklinę zabiegami manualnymi?

Doniesienia naukowe w kwestii cofania się wypukliny krążka międzykręgowego są bardzo zróżnicowane. Wielu autorów twierdzi, iż zabiegami manipulacyjnymi można cofnąć zmiany, natomiast inne doniesienia wskazują, iż mimo cofnięcia się objawów, wypuklina nie zmienia swojego kształtu i położenia.

Istnieje wiele szkół, które w odmienny sposób postrzegają leczenie zaburzeń kręgosłupa.

1. James Cyriax i jego medycyna ortopedyczna

Cyriax w  swojej metodzie bazuje na manipulacjach wykonywanych głównie z wykorzystaniem trakcji (oddalenie od siebie powierzchni stawowych), które mają na celu przemieszczenie wypukliny na zasadzie modelowania krążka na więzadłach podłużnych. Cyriax różnicował postępowanie w zależności od konsystencji materiału oraz czasu narastania objawów:

• materiał chrząstko-podobny, gęsty – wskazana manipulacja z dużym prawdopodobieństwem sukcesu
• materiał miazgo-podobny, miękki – wskazana powolna trakcja
• nagłe pojawienie się objawów – wskazana manipulacja
• powolne rozwijanie się objawów – wskazana ciągła, powolna trakcja, która powinna wyzwalać ujemne ciśnienie wewnątrz krążka i cofanie się wypukliny

Cyriax twierdzi także, iż nie ma możliwości cofnięcia zabiegiem manipulacyjnym przepukliny skierowanej do kanału kręgowego. Jako formę leczenia wskazuje interwencję chirurgiczną bądź oczekiwanie na naturalny proces obkurczania (shrinkage), który może trwać około 8-12 miesięcy.

2. Robert McKenzie

Twórca metody uważa, iż jądro miażdżyste może przemieścić się (centralizować) w wyniku powtarzanych i indywidualnie dobranych pozycji i ćwiczeń. Terapia poprzedzona jest szczegółowym wywiadem i badaniem, które pozwalają ustalić dokładnie kierunek i wielkość przemieszczenia. McKenzie twierdzi, że elementy uszkodzonego krążka mają tendencję do przemieszczania się przy każdym ruchu, dlatego też należy znaleźć ruchy bądź pozycje, które będą przemieszczać jądro w kierunku dośrodkowym. Potwierdzeniem stawianej tezy są reakcje ze strony organizmu na ćwiczenia, w wyniku których dochodzi do zmniejszania, cofania (centralizacja bólu – wycofywanie się bólu z części obwodowych) lub całkowitego ustępowania dolegliwości bólowych. Leczenie metodą McKenzie opiera się na zasadzie stosowania ruchu przeciwnego względem tego, który wywołał uraz, dlatego też w terapii wykorzystuje się w przewadze pozycje wyprostne i przeprostne (na co dzień dominują pozycje zgięciowe).

Metoda okazuje się niezwykle skuteczna w przypadku przemieszczeń jądra miażdżystego z zachowaniem ciągłości pierścienia włóknistego.

3. Robert Maigne, twórca francuskiej szkoły terapii manualnej

 Maigne podobnie jak Cyriax, manipulacje zaleca wykonywać z wykorzystaniem długotrwałej trakcji. Zabiegi prowadzone są dwuetapowo: powolna elongacja kręgosłupa i następnie manipulacja kręgosłupa. Maigne manipulacji używa jako narzędzia do uzyskania efektu odruchowego, a nie mechanicznego. Efekt odruchowy rozumiany jest jako ośrodkowe hamowanie bólu poprzez chwilowe „rozłączenie” powierzchni stawowych stawów międzykręgowych.

Podsumowanie

Co tak naprawdę dzieje się z wypukliną? Mimo, iż w obecnych czasach medycyna daje narzędzia do obrazowania zmian (rezonans magnetyczny, tomograf komputerowy) wyniki leczenia są tak różnorodne, że nie można jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Część autorów prezentuje wyniki, w których mimo ustąpienia objawów nie stwierdza się zmian w obrazie (wypuklina nie ulega zmniejszeniu), ale są też i takie doniesienia, które wskazują na zmniejszenie lub całkowite ustąpienie wypukliny w wyniku leczenia manipulacyjnego. Brak efektów w postaci zmniejszenia się wypukliny bądź przepukliny tłumaczony jest tym, że kanał przepukliny nie stanowi otwartej „drogi”, ponieważ szybko dochodzi do zbliznowacenia, co uniemożliwia przejście materiału przepuklinowego.

opracowała: mgr fizjoterapii Katarzyna Kumor