Uszkodzenie stawu barkowo - obojczykowego

Staw barkowo-obojczykowy jest strukturą łączącą łopatkę z obojczykiem. Współuczestniczy w unoszeniu i obniżaniu łopatki, wysuwaniu jej do przodu, cofaniu oraz ruchach obrotowych.
Staw zbudowany jest z końca barkowego obojczyka oraz wyrostka barkowego łopatki. Powierzchnie stawowe przykryte są chrząstką włóknistą. Między nimi znajduje się włóknisto – chrzęstny dysk śródstawowy, który stanowi uzupełnienie jamy stawowej. Stabilność stawu zapewniają dwa więzadła: barkowo – obojczykowe, biegnące od wyrostka barkowego łopatki do obojczyka (stabilność pozioma) oraz kruczo – obojczykowe, stanowiące połączenie wyrostka kruczego z obojczykiem (stabilność pionowa).

Staw charakteryzuje się niewielką ruchomością (możliwe są ruchy w zakresie 5 – 8 stopni w każdej z płaszczyzn). Mimo niewielkich rozmiarów, staw barkowo - obojczykowy narażony jest na liczne uszkodzenia (zarówno bezpośrednie jak i te wynikające z ciągłych przeciążeń), które w konsekwencji mogą doprowadzić do uciążliwych dolegliwości bólowych oraz ograniczenia ruchomości barku. Ocenia się, że urazy stawu należą do stosunkowo częstych obrażeń i dotyczą głównie osób młodych i w średnim wieku. W zależności od typu uszkodzenia leczenie powinno być zachowawcze lub operacyjne. Brak podjęcia odpowiedniego leczenia może skutkować wczesnymi zmianami zwyrodnieniowymi, upośledzeniem funkcji, osłabieniem siły mięśniowej oraz szybszą męczliwością stawu, czego następstwem będzie ograniczenie funkcjonowania kończyny w czynnościach dnia codziennego.

Przyczyna

Główną przyczyną uszkodzenia stawu barkowo - obojczykowego jest uraz bezpośredni związany z upadkiem na ramię lub wyprostowaną rękę. Dochodzi do tego najczęściej podczas uprawiania aktywności fizycznej, w szczególności sportów kontaktowych (sporty walki, piłka nożna, piłka ręczna). W momencie upadku obojczyk ustabilizowany jest na klatce piersiowej, a siła działająca na bark spycha łopatkę ku dołowi, przez co staw ulega uszkodzeniu. Urazowi może towarzyszyć rozerwanie więzadeł stabilizujących (barkowo – obojczykowe, kruczo – obojczykowe), przyczepów mięśnia naramiennego lub czworobocznego oraz złamania struktur kostnych: wyrostka barkowego, wyrostka kruczego czy obojczyka.

Typy uszkodzeń

Wyróżnia się sześć typów uszkodzenia stawu barkowo – obojczykowego (wg Rockwood).

Typ I

- lekkie nadwyrężenie więzadła barkowo – obojczykowego lub częściowe rozerwanie tego więzadła bez zmiany pozycji dalszego końca obojczyka w stosunku do wyrostka barkowego. Więzadło kruczo – obojczykowe bez cech uszkodzenia.

Typ II

- poszerzenie stawu barkowo – obojczykowego w wyniku rozerwania więzadła barkowo – obojczykowego (mniej niż 4 mm). Naciągnięcie więzadeł kruczo – obojczykowych wraz z poszerzeniem przestrzeni kruczo – obojczykowej. Może być widoczne lekkie przesunięcie dalszego końca obojczyka względem wyrostka barkowego (mniej niż o całą szerokość obojczyka).

Typ III

- rozerwanie więzadła barkowo – obojczykowego oraz kruczo – obojczykowego z przemieszczeniem dalszego końca obojczyka w górę (więcej niż o całą szerokość obojczyka). Znacznie poszerzona przestrzeń kruczo – obojczykowa (25 – 100%).

Typ IV

- rozerwanie więzadła barkowo – obojczykowego oraz kruczo – obojczykowego. Tylne przemieszczenie obojczyka przez włókna mięśnia czworobocznego. Oddzielenie mięśni czworobocznego i naramiennego od dystalnej części obojczyka.

Typ V

- duże przemieszczenie dalszego końca obojczyka do góry. Przestrzeń kruczo – obojczykowa znacznie powiększona (100 – 300%). Całkowite rozerwanie więzadeł barkowo – obojczykowego oraz kruczo – obojczykowego oraz mięśni czworobocznego i naramiennego.

Typ VI

- dolne przemieszczenie obojczyka pod wyrostek kruczy. Mięśnie czworoboczny i naramienny mogą, ale nie muszą być uszkodzone.

Objawy

Do głównych objawów uszkodzenia stawu barkowo – obojczykowego należą:

- dolegliwości bólowe odczuwane na szczycie ramienia, nasilające się podczas ruchów stawu barkowego.

- ból występuje zazwyczaj punktowo, łatwo wskazać jego lokalizację.

- tkliwość uciskowa stawu.

- miejscowy obrzęk.

- ograniczenie końcowego zakresu uniesienia kończyny.

- niestabilność stawu.

- widoczne uniesienie obojczyka względem wyrostka barkowego – tzw. objaw klawisza (dalszy koniec obojczyka można wcisnąć na miejsce, jednak po zwolnieniu ucisku wraca z powrotem niczym klawisz fortepianu).

Rozpoznanie

Rozpoznanie uszkodzenia stawu barkowo – obojczykowego jest możliwe na podstawie dokładnego wywiadu, badania klinicznego oraz występujących objawów. Miejscowy ból, tkliwość oraz nieznaczny obrzęk stawu mogą świadczyć o uszkodzeniu lekkim (I typu). Nasilone dolegliwości bólowe, utrzymywanie kończyny w przywiedzeniu, a przede wszystkim widoczne odstawanie dalszego końca obojczyka będą sugerować poważniejsze uszkodzenie stawu. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia urazów współistniejących jak: złamanie obojczyka, zwichnięcie stawu mostkowo – obojczykowego czy uszkodzenie struktur naczyniowych i nerwowych. Oprócz badania klinicznego, najistotniejszym elementem oceny stopnia uszkodzenia stawu barkowo – obojczykowego jest diagnostyka radiologiczna. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się najczęściej w płaszczyznach: przednio – tylnej (A-P) oraz bocznej. W razie wątpliwości pomocne okazuje się badanie ultrasonograficzne, dzięki któremu możliwa będzie ocena niestabilność dalszego końca obojczyka oraz uszkodzenia więzadeł. Do dyspozycji są również zaawansowane metody diagnostyki obrazowej jak: rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, które w sposób kompleksowy powinny określić rozległość urazu. Ich minusem jest mała dostępność i wysoka cena, co wpływa na ich rzadkie wykorzystywanie przez lekarzy.

Leczenie / Fizjoterapia

Leczenie stawu barkowo – obojczykowego uzależnione jest od typu uszkodzenia. Zazwyczaj stosuje się postępowanie zachowawcze w uszkodzeniach typu I i II. Podobnie w przypadku uszkodzenia typu III u osób mało aktywnych, niepracujących fizycznie. Typ I charakteryzuje się przeciążeniem więzadła barkowo – obojczykowego, dlatego w pierwszym okresie urazu obowiązują podstawowe zasady postępowania przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Stosuje się okłady z lodu oraz w razie potrzeby farmakoterapię. Zastosowanie znajduje chusta trójkątna lub temblak, których zadaniem będzie odciążenie stawu (stosować kilka dni). Następnie dąży się do jak najszybszego uruchomienia kończyny z zachowaniem pełnej ruchomości stawu ramiennego. Postępowanie w uszkodzeniach typu II jest podobne, jednak ze względu na naciągnięcie więzadła kruczo – obojczykowego wymagane jest dłuższe unieruchomienie (od 10 – 14 dni, a w przypadku sportowców i pracowników fizycznych nawet do 8 – 12 tygodni). W urazach typu III najczęściej stosuje się ortezę ze specjalną pelotą uciskową, której celem jest stabilizacja obojczyka. W tym przypadku obowiązuje krótkie unieruchomienie z następczą mobilizacją stawu w pełnym zakresie ruchu. Pomocniczo stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. We wszystkich powyższych typach, po okresie unieruchomienia, kiedy objawy ostre zostają wyciszone, należy wdrożyć ćwiczenia lecznicze. Stosuje się ćwiczenia wzmacniające i zwiększające stabilizację stawu barkowego. W celu zwiększenia zakresu ruchu kończyny i zmniejszenia napięć mięśniowych zaleca się zabiegi z zakresu terapii manualnej oraz masażu tkanek głębokich. Powyższe działania mają wpłynąć na prawidłową i bezbolesną pracę obręczy barkowej oraz na zmniejszenie ryzyka kolejnych epizodów urazowych w tej okolicy.Leczenie operacyjne stosuje się zazwyczaj w uszkodzeniach stawu barkowo – obojczykowego typu IV, V i VI (czasem III). Istnieje wiele technik operacyjnych, których zastosowanie uzależnione jest od rozległości urazu. Stosuje się między innymi otwarta repozycję ze stabilizacją przezstawową za pomocą specjalnych śrub lub drutów. Wykonuje się również stabilizację kruczo – obojczykową, rekonstrukcje uszkodzonych więzadeł, resekcję dalszego końca obojczyka czy rekonstrukcje mięśniowe. Postępowanie chirurgiczne z reguły przynosi dobre rezultaty. Występuje jednak szereg powikłań pooperacyjnych, o których pacjent powinien wiedzieć. W ich skład wchodzą m. In. infekcje (tkanek miękkich, kości), uszkodzenia i migracje materiału zespalającego oraz niestabilność stawu związana z uszkodzeniem zrekonstruowanych więzadeł. Po operacji obowiązuje kilkutygodniowe postępowanie usprawniające, które pozwoli zapobiec ewentualnym powikłaniom, wspomoże powrót stawu do pełnej sprawności, a także zmniejszy ryzyko ponownych urazów w jego obrębie.

Podsumowanie

Staw barkowo – obojczykowy jest niewielką strukturą zlokalizowaną na szczycie stawu barkowego, która łączy obojczyk z łopatką. Składa się końca barkowego obojczyka oraz wyrostka barkowego łopatki. Powierzchnie stawowe przykryte są chrząstką włóknistą. Stabilizację stawu zapewniają więzadła barkowo – obojczykowe oraz kruczo – obojczykowe. Do jego uszkodzenia przyczyniają się zazwyczaj urazy bezpośrednie związane z upadkiem na bark. Szczególnie narażeni na tego typu urazu są sportowcy uprawiający dyscypliny kontaktowe (sporty walki, piłka nożna). Wyróżnia się sześć typów uszkodzeń stawu, gdzie typ I jest uszkodzeniem lekkim, wiążącym się jedynie z nadwyrężeniem więzadła barkowo – obojczykowego, natomiast typ VI jest uszkodzeniem ciężkim z rozerwaniem więzadeł stabilizujących i znacznym przemieszczeniem obojczyka. Podstawowymi objawami świadczącymi o urazie stawu barkowo – obojczykowego są: ból oraz tkliwość na szczycie ramienia, miejscowy obrzęk, ograniczenie ruchomości kończyny, a w poważniejszych uszkodzeniach występowanie objawu klawisza (dalszy koniec obojczyka przemieszczony jest ku górze). Rozpoznanie dysfunkcji opiera się na szczegółowym wywiadzie z pacjentem, badaniu klinicznym oraz występujących objawach. W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się również badania obrazowe jak RTG, a w razie wątpliwości USG, rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową. Leczenie uzależnione jest od typu uszkodzenia. Typy od I – III zazwyczaj wymagają postępowania zachowawczego. Wymagane jest unieruchomienie stawu w temblaku (od kilku dni do kilku tygodni). Stosuje się także farmakoterapię i okłady z lodu. Obowiązuje jak najszybsze uruchomienie stawu w pełnym zakresie, a następnie ćwiczenia wzmacniające i stabilizujące bark. Pomocniczo można wprowadzić zabiegi terapii manualnej oraz masaż głęboki, których celem będzie zwiększenie ruchomości uszkodzonego stawu. Leczenie operacyjne stosuje się w typie IV, V i VI. Dobór odpowiedniej metody uwarunkowany jest od rozległości urazu. Stosuje się między innymi: otwarta repozycję ze stabilizacją przezstawową, rekonstrukcje uszkodzonych więzadeł oraz resekcję dalszego końca obojczyka. Po zabiegu wymagane jest kilkutygodniowe postępowanie usprawniające, które wspomoże powrotu do pełnej sprawności kończynie oraz zapewni ochronę przed kolejnymi urazami.

Opracował:
mgr Radosław Biały
Fizjoterapeuta