Niestabilność stawu barkowego

W fachowej terminologii niestabilność stawu barkowego określa się, jako niestabilność stawu ramiennego. Staw ramienny utworzony jest przez głowę kości ramiennej oraz panewkę łopatki. Jest stawem kulistym, posiadającym największą ruchomość ze wszystkich stawów w ciele człowieka. Umożliwia ruchy w wielu kierunkach, dlatego jego stabilność jest zmniejszona, a podatność na urazy bardzo duża. Jednym z głównych urazów stawu ramiennego jest zwichnięcie. Tego typu epizody wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej. Konieczne jest nastawienie stawu, unieruchomienie i właściwa rehabilitacja. Nieprawidłowe postępowanie lecznicze może prowadzić do niestabilności barku i nawrotowych zwichnięć stawu. Niestabilność stawu ramiennego jest dysfunkcją związaną z nieprawidłowym ustawieniem głowy kości ramiennej w panewce łopatki. Może ona wynikać z nagłego urazu lub zużycia stawu ( zmiany zwyrodnieniowe). Doprowadza najczęściej do uszkodzenia struktur stabilizujących staw, w tym: torebki stawowej, więzadeł, mięśni oraz obrąbka stawowego. Niewydolności aparatu stabilizującego przyczynia się w konsekwencji do pogłębienia urazu, w tym niszczenia powierzchni stawowych.

Przyczyny

Jedną z głównych przyczyn powstawania niestabilności jest uraz, najczęściej zwichnięcie stawu ramiennego. W większości przypadków, mamy do czynienia z zwichnięciem przednim, które charakteryzuje się przemieszczeniem głowy kości ramiennej do przodu i dołu względem panewki łopatki. Do tego typu urazu dochodzi podczas upadku na wyprostowaną, odwiedzioną i zrotowaną na zewnątrz kończynę górną. Uszkodzeniu może ulec przednio-dolna część panewki wraz z obrąbkiem (uszkodzenie typu Bankarta) oraz tylna powierzchnia głowy kości ramiennej ( uszkodzenie Hill-Sachsa), co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia stabilności stawu. Tylne zwichnięcie stawu ramiennego występuje rzadko. W wyniku urazu mamy do czynienia z przemieszczeniem głowy kości ramiennej do tyłu w stosunku do panewki łopatki. Do uszkodzenia dochodzi w wyniku upadku na przywiedzioną i zrotowaną do wewnątrz kończynę górną ( np. podczas wypadku motocyklowego czy napadów padaczkowych). Zwichnięcia stawu ramiennego występują najczęściej w grupie osób młodych ( do 25 lat), w szczególności mężczyzn. Urazy prowadzą do powstawania niestabilności jednokierunkowej, która jest zgodna z kierunkiem uszkodzenia. W wyniku dwóch epizodów zwichnięcia ( przednim i tylnym) lub w wyniku ogólnej wiotkości stawów może dochodzić do powstania niestabilności wielokierunkowej.

Innymi przyczynami niestabilności stawu ramiennego są:

• Nieprawidłowości anatomiczne w budowie powierzchni stawowych
• Choroby tkanki łącznej
• Ogólna hipermobilność stawów
• Ciężka praca fizyczna oraz wzmożona aktywność ruchowa ( pływanie)
• Uwarunkowania genetyczne

Klasyfikacja

Wyróżnia się kilka rodzajów klasyfikacji niestabilności stawu ramiennego. Jednym z nich jest podział ze względu na etiologię: urazowe, gdzie czynnikiem inicjującym jest duży uraz ( najczęściej upadek na wyprostowaną kończynę), nieurazowe, które wiążą się z nieprawidłową budową anatomiczną stawu lub chorobami tkanek miękkich oraz przeciążeniowe powstające w wyniku wzmożonej aktywności sportowej lub ciężkiej pracy fizycznej. Niestabilność stawu ramiennego klasyfikujemy także ze względu na charakter przemieszczeń powierzchni stawowych względem siebie. W tym przypadku wyróżniamy niestabilność statyczną, gdzie przemieszczenie jest stałe i niezależne od ruchu oraz dynamiczna, pojawiająca się podczas aktywności fizycznej ( spowodowana urazami). Niestabilność stawu ramiennego możemy podzielić również ze względu na kierunek przemieszczenia głowy kości ramiennej w stosunku do panewki. Wyodrębniamy tutaj niestabilność przednia, tylną i wielokierunkową.

Objawy

Podstawowymi objawami mogącymi świadczyć o niestabilności stawu ramiennego są:

• Ból, nasilający się podczas określonych ruchów
• Obawa przed wykonaniem pewnych czynności
• Brak stabilności stawu
• Uczucie przeskakiwania w stawie
• Ograniczenie funkcji kończyny
• Dyskomfort i osłabienie kończyny
• Powtarzalne epizody zwichnięcia stawu

Rozpoznanie

Rozpoznanie niestabilności stawu ramiennego opiera się na szczegółowo przeprowadzonym wywiadzie oraz badaniu klinicznym. Istotna będzie informacja, w jakim wieku u pacjenta doszło do urazu inicjującego, ponieważ im wcześniej doszło do zwichnięcia, tym większa szansa na ponowne epizody ( elastyczność struktur jest większa w młodym wieku). Na podstawie objawów i testów prowokujących ból, lekarz jest w stanie określić kierunek niestabilności, co będzie bardzo ważne w kontekście dalszego postępowania leczniczego. Diagnostykę należy rozszerzyć o badanie radiologiczne, (RTG), które oceni struktury kostne budujące staw oraz rezonans magnetyczny oceniający tkanki miękkie (więzadła, ścięgna). W razie wątpliwości wykonuje się artroskopię diagnostyczną, która w sposób szczegółowy określi uszkodzenia wewnątrz stawu.

Leczenie / Fizjoterapia

Wybór postępowania leczniczego w przypadku niestabilności stawu ramiennego uzależniony jest od kilku czynników. Nawrotowe zwichnięcia są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Podobnie jak zwichnięcia urazowe, które miały miejsce w młodym wieku. Statystyki dowodzą, że u 70 % osób do 20 roku życia, u których wdrożono postępowanie zachowawcze po zwichnięciu, w przeciągu 2 lat doszło do kolejnego epizodu. Również w przypadku sportowców, leczeniem z wyboru powinna być operacja. Nieurazowe zwichnięcia znacznie częściej pozytywnie reagują na leczenie zachowawcze (skuteczność ok. 80 %). Istnieje kilka technik operacyjnych, której wybór uzależniony jest od rozległości urazu oraz współistniejących uszkodzeń. Najbardziej popularnym i najmniej inwazyjnym zabiegiem jest artroskopia. Podczas operacji, w pierwszym etapie dokonuje się rewizji stawu, a następnie naprawia uszkodzone struktury np. więzadła czy obrąbek stawowy. Niewątpliwie plusem leczenia artroskopowego jest krótki pobyt w szpitalu oraz niewielkie, prawie niewidoczne blizny pooperacyjne. Powrót do pełnej sprawności fizycznej jest możliwy po upływie 4 – 6 miesięcy. W niektórych przypadkach, np. rozległej plastyki torebki stawowej, najlepsze rezultaty przynosi operacja metoda otwartą. Tego typu zabiegi pozostawiają duże, widoczne blizny i mogą powodować ograniczenia ruchomości uszkodzonego barku. Po każdym z wyżej wymienionych zabiegów operacyjnych, wymagana jest odpowiednio przeprowadzona rehabilitacja, która trwać może od kilku miesięcy do roku. W przypadku leczenia zachowawczego, w momencie zwiększenia dolegliwości, obowiązuje ograniczenie funkcjonowania kończyny oraz w razie potrzeby, zażywanie środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Zarówno w stanie ostrym, jak i przewlekłym wskazane jest stosowanie zabiegów z zakresu fizykoterapii. Pole magnetyczne, laseroterapia oraz ultradźwięki wspomogą regeneracje i przyspieszą procesy naprawcze, prądy TENS, a także krioterapia będą działały przeciwbólowo, elektrostymulacja wzmocni osłabione mięśnie, natomiast lampa solux poprawi ukrwienie i odżywienie uszkodzonych tkanek. Najistotniejszym etapem postępowania zachowawczego będą ćwiczenia wzmacniające mięśnie w obrębie niestabilnego barku oraz praca nad kontrolą ruchów ramienia, a także propriocepcją (czucie głębokie) w celu zwiększenia stabilizacji stawu. Pomocniczo stosuje się terapię manualną czy masaż tkanek głębokich, które mają za zadanie zmniejszyć napięcie okolicznych tkanek oraz zwiększyć zakres ruchu w stawie. Postępowanie zachowawcze powinno trwać, co najmniej kilka miesięcy. Jeśli w tym czasie poprawa nie nastąpiła, należy rozważyć zabieg operacyjny.

Podsumowanie

Staw ramienny posiada największą ruchomość ze wszystkich stawów w ciele człowieka. Możliwość wykonywania ruchów w niemal każdym kierunku odbywa się kosztem zmniejszenia stabilności i zwiększenia podatności na urazy. Jednym z głównych urazów stawu ramiennego jest zwichnięcie. Prowadzi ono najczęściej do niestabilności, która w dłuższej perspektywie pogłębia skalę uszkodzeń. Niestabilność oprócz wystąpienia czynnika urazowego, może być wynikiem zużycia lub nieprawidłowej budowy stawu, także chorób tkanki łącznej czy przeciążeń na skutek wzmożonej aktywności fizycznej (pływanie). Ze względu na kierunek przemieszczenia głowy kości ramiennej w stosunku do panewki wyodrębniamy niestabilność przednia, tylną i wielokierunkową. Podstawowymi objawami dysfunkcji jest ból podczas wykonywania określonych ruchów oraz uczucie przeskakiwania w stawie. Często występuje obawa przed wykonaniem pewnych czynności. Rozpoznania dokonuje się na podstawie szczegółowego wywiadu oraz badania klinicznego.

Diagnostykę rozszerza się zazwyczaj o badanie radiologiczne oraz rezonans magnetyczny. W skrajnych przypadkach konieczna jest artroskopia diagnostyczna. Leczenie niestabilności może mieć charakter zachowawczy lub operacyjny. U ludzi młodych oraz sportowców, gdzie czynnikiem inicjującym był uraz, zaleca się zabieg operacyjny, najczęściej artroskopię. Postępowanie zachowawcze przynosi dobre rezultaty tylko w przypadku niestabilności nieurazowych. Opiera się ono na ćwiczeniach wzmacniających mięśnie okolicy stawu ramiennego oraz poprawiających stabilizację stawu. Tego typu leczenie powinno trwać kilka miesięcy. Brak poprawy po tym okresie sugeruje konieczność przeprowadzenia operacji.

Autor:
mgr Radosław Biały
Fizjoterapeuta