Udar niedokrwienny mózgu

Opis choroby

Udar niedokrwienny mózgu to trzecia co do częstości przyczyna zgonu w krajach rozwiniętych. Wyprzedzają go obecnie tylko choroby układu krążenia i nowotwory. Nie jest również notowany spadek udarów, mimo szeroko zakrojonej opieki i profilaktyki medycznej. W 2010 roku odnotowano w Polsce blisko 70 tysięcy przypadków udaru mózgu i około 30 tysięcy zgonów z tego samego powodu. Udary mózgu to również jedna z głównych przyczyn niepełnosprawności osób po czterdziestym roku życia. W obliczu tych faktów informacje o udarach mózgu coraz częściej trafiają do publicznej wiadomości w formie kampanii medycznych i społecznych. Ryzyko udaru mózgu gwałtownie rośnie z wiekiem chorego, począwszy od pięćdziesiątego roku życia. Udary mózgu mogą jednakże wystąpić również u chorych z młodszych grup wiekowych, szczególnie jeśli istnieją wrodzone lub nabyte predyspozycje: zaburzenia krzepnięcia, przyjmowanie określonych leków czy zaburzenia lipidowe.

Objawy

Symptomy udaru mózgu pojawiają się zwykle nagle i są zaskoczeniem, zarówno dla samego chorego, jak i dla otoczenia. Bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie pierwszych objawów, mogących wskazywać na udar mózgu i jak najszybsze wezwanie karetki pogotowia ratunkowego. Do charakterystycznych symptomów udaru zalicza się zwykle

• Drętwienie lub osłabienie, zwłaszcza jednej połowy ciała, mogąc objawiać się również nagłym niedowładem lub paraliżem jednej z kończyn
• Nagłe trudności z mówieniem lub rozumieniem mowy (afazja) – chory może bełkotać lub zmieniać słowa, ponadto mowie może towarzyszyć wykrzywienie jednej połowy twarzy, związane z uszkodzeniem nerwu twarzowego lub innego z nerwów zaopatrujących mięśnie w obrębie twarzy
• Nagłe zaniewidzenie jedno- lub obuoczne lub podwójne widzenie
• Nagłe trudności z chodzeniem i utrata równowagi
• Zawroty głowy lub silny ból głowy bez jasnej przyczyny

W wyniku rozległego udaru mózgu może dojść do utraty przytomności i zaburzeń funkcji życiowych: krążenia i oddychania- niezbędne jest wtedy niezwłoczne podjęcie resuscytacji.W przebiegu udaru mózgu może dochodzić również do innych niespecyficznych objawów neurologicznych- ubytków słuchu, zaburzeń pamięci czy zaburzeń świadomości. Chory może utracić kontrolę nad ośrodkami oddawania moczu i stolca, a także cierpieć na różnego typu zaburzenia emocji (głównie przewlekła depresja) w dalszym przebiegu choroby i w czasie rehabilitacji.

Przyczyny

Do niedokrwiennego udaru mózgu dochodzi w momencie, gdy jedno z naczyń tętniczych zaopatrujących mózg ulegnie zamknięciu, w wyniku czego krew przestaje krążyć w obrębie obszaru zaopatrywanego przez to naczynie. Niedokrwione miejsce ulega stopniowemu obumieraniu, co klinicznie przejawia się jako wyłączenie danej funkcji neurologicznej. W ostrym etapie udaru, zaburzeniu ulegają również obszary zlokalizowane w pobliżu miejsc niedokrwionych, ze względu na odczyn zapalny generowany przez obumierające komórki. Po czasie lub w wyniku skutecznego leczenia, te obszary nazywane medycznie strefą półcienia, mogą wrócić do pełnej funkcjonalności.Zamknięcie naczynia w udarze następuje zwykle w wyniku zatkania go przez fragment blaszki miażdżycowej, zakrzep lub inny materiał zatorowy (rzadko tłuszcz, wody płodowe). Na czynniki ryzyka udaru mózgu składają się wszystkie przyczyny destabilizujące blaszkę miażdżycową, zlokalizowaną w naczyniach i powodujące jej stopniowe odrywanie się i wędrówkę z prądem krwi, a więc: nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie papierosów, nadmierne spożycie alkoholu. Dużym czynnikiem ryzyka udaru mózgu jest również migotanie przedsionków, które powoduje zaburzony przepływ krwi w przedsionkach serca i znacznie nasila tworzenie materiału zatorowego, w postaci skrzeplin, mogących wędrować do naczyń mózgowych. Rzadszymi przyczynami są wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi, przyjmowanie leków zwiększających krzepliwość ( na przykład antykoncepcja hormonalna u młodych kobiet, zwłaszcza predysponowanych genetycznie i/lub palących papierosy), a także wrodzone zaburzenia lipidowe, na przykład hipercholesterolemie rodzinne.

Rozpoznanie

Rozpoznanie przedszpitalne stawiane jest zwykle dzięki charakterystycznemu obrazowi klinicznemu udaru mózgu i na tej podstawie chory kierowany jest do wyspecjalizowanego ośrodka neurologicznego. W szpitalu udar mózgu potwierdza się poprzez badanie tomografii komputerowej, które obrazuje obszar niedokrwienia mózgu. Jednocześnie wyklucza się również inne możliwe jednostki chorobowe, mogące imitować udar mózgu: zaburzenie elektrolitowe, nieleczona cukrzyca, otępienie naczyniowe, choroby rozrostowe ośrodkowego układu nerwowego.

Leczenie

Celem leczenia farmakologicznego jest jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi w naczyniach zaopatrujących mózg, umożliwiające jego normalne funkcjonowanie (poprawa krążenia mózgowego) oraz przeciwdziałanie zaburzeniom metabolicznym powstałym w wyniku niedokrwienia mózgu (neuroprotekcja).Największe szanse powodzenia terapii daje jej włączenie przed upływem trzech godzin od zaistnienia udaru mózgu, dlatego tak duże znaczenie ma szybkie przewiezienie chorego do wyspecjalizowanego ośrodka. Aby rozpuścić materiał zatorowy, chory po wykluczeniu wcześniej czynników ryzyka ostrego krwawienia, otrzymuje dożylnie tkankowy aktywator plazminogenu. Efektywne i szybkie leczenie ogranicza pulę zniszczeń zaistniałych w ośrodkowym układzie nerwowym i zmniejsza późniejszy stopień niepełnosprawności. Niestety w Polsce wciąż niewystarczająca liczba osób dociera do szpitala w okienku czasowym, kiedy może być włączone opisane leczenie (nazywane leczeniem trombolitycznym). Pozostali pacjenci, którzy nie kwalifikują się do leczenia fibrynolitycznego dostają leki przeciwpłytkowe (aspiryna). Udowodniono, że skuteczność aspiryny nie jest zbyt wysoka. Podanie aspiryny do 48 godzin po zachorowaniu powoduje, że na 1000 leczonych, 13 chorych dodatkowo przeżywa chorobę lub funkcjonuje niezależnie na zakończenie obserwacji.

Rokowanie

Czas rozpoczęcia leczenia jest czynnikiem najistotniej wpływającym na rokowanie w udarze niedokrwiennym mózgu. Lepszym rokowaniem obdarzeni są też pacjenci młodsi, których mózg ma większą plastyczność ( to znaczy zdrowe obszary szybciej mogą przejąć zadania wyłączonych miejsc i funkcji mózgowych). Udar nie jest jednakże wyrokiem, również dla osób starszych. Szacuje się, że przy prawidłowo prowadzonej rehabilitacji, nawet połowa osób dotkniętych chorobą może powrócić do swojej poprzedniej sprawności fizycznej i intelektualnej. Deficyty neurologiczne, w postaci niedowładów czy zaburzeń mowy, mogą jednakże ustępować dopiero po wielomiesięcznej, a nawet wieloletniej rehabilitacji.

Profilaktyka

Profilaktyczne zalecenia dla osób pragnących zmniejszyć ryzyko udaru mózgu obejmują szereg wskazówek określanych wspólnym mianem „zdrowego stylu życia”. Mimo ich łatwej dostępności , niewielu pacjentów decyduje się jednak wcielić je w codzienne życie. Zalecana jest aktywność fizyczna, dostosowana odpowiednio do wieku, płci i stopnia wytrenowania. Optymalne efekty uzyskuje się przy wykonywaniu ćwiczeń fizycznych minimum trzy razy w tygodniu przez trzydzieści minut. Ponadto zaleca się utrzymywanie prawidłowej masy ciała, obliczanej zwykle według wskaźnika BMI i stosowanie różnorodnej, bogatej w składniki odżywcze diety, unikając jednocześnie produktów wysokoprzetworzonych i nasyconych tłuszczów zwierzęcych. Osobom palącym zalecane jest rzucenie nałogu, a także unikanie przebywania w towarzystwie palących- dym papierosowy jest jednym z najsilniejszych czynników sprzyjających chorobom zakrzepowo-zatorowym, do jakich należy udar mózgu. Dopuszczalne jest spożywanie niewielkiej ilości alkoholu. U osób zagrożonych rodzinnie nadciśnieniem, cukrzycą i chorobami serca, zaleca się pogłębioną i nasiloną diagnostykę lekarską, by jak najszybciej uchwycić rozpoczynające się schorzenie i móc je skutecznie kontrolować. Niezwykle istotnym jest też poznanie objawów udaru mózgu, by w razie jego wystąpienia szybko i skutecznie reagować.U osób z rozpoznanym migotaniem przedsionków, szczególnie obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka niezbędne jest profilaktyczne włączenie leków przeciwzakrzepowych (antykoagulantów) i przewlekłe ich stosowanie.

Fizjoterapia

Rehabilitacja pacjenta po udarze mózgu jest najważniejszą częścią terapii i znacząco wpływa na jego późniejsze rokowanie. Dzieli się ją na rehabilitację wczesną i późną. Do rehabilitacji wczesnej zalicza się wszystkie działania niefarmakologiczne zmierzające do jak najszybszego i najpełniejszego usprawnienia chorego po udarze mózgu, podejmowane w ciągu pierwszych kilku tygodni, zarówno przez wykwalifikowanych fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów, jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału, w którym chory w tym czasie przebywa. Można do nich zaliczyć odpowiednie ułożenie i częstą zmianę pozycji, ćwiczenia oddechowe, bierne ruchy kończyn, masaż i inne zabiegi fizykalne, stopniową pionizację (siadanie, wstawanie, stanie, pierwsze próby chodzenia),ćwiczenia czynne, terapię mowy, terapię zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych, itd.) oraz terapię zajęciową. Rehabilitacja musi być kontynuowana po wypisaniu chorego z oddziału do domu. Intensywność ćwiczeń, ich rodzaj oraz czas trwania powinny być indywidualnie dobrane do potrzeb i możliwości chorego. Najkorzystniejsze są ćwiczenia w krótkich, ale dość częstych seriach, np. 6 x 10–15 minut na dobę, ale łącznie nie mniej niż 45 minut. Mają one wówczas większą skuteczność w profilaktyce przeciwzakrzepowej i nie są zbyt obciążające dla chorego. Wykonuje się zarówno ćwiczenia kończyn niedowładnych, jak i kończyn po stronie przeciwnej. U chorych nieprzytomnych lub nie współpracujących z powodu zaburzeń funkcji poznawczych stosuje się ćwiczenia bierne z zachowaniem pełnej ostrożności podczas ruchów w stawie barkowym, aby nie doprowadzić do podwichnięcia. Wspomagająco stosowane są liczne zabiegi fizykalne, turnusy rehabilitacyjne dla chorych poudarowych i grupy wsparcia. Bardzo ważna jest opieka neuropsychologa w trakcie całego procesu rehabilitacji, który wytłumaczy choremu cel i sposób jej prowadzenia, a także perspektywy powrotu do sprawności fizycznej bądź sposób radzenia sobie z pozostałymi ubytkami neurologicznymi.

Podsumowanie

Udar mózgu to choroba, której częstość występowania plasuje ją w pierwszej trójce największych zagrożeń zdrowotnych. Jej przyczyny są złożone i zalicza się do nich nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, procesy miażdżycowe zachodzące w naczyniach, a także liczne zaburzenia krzepnięcia. Niezależnie od pierwotnej przyczyny, udar mózgu powstaje, kiedy jedno z naczyń zaopatrujących mózg przestaje być drożne, a obszar zaopatrywany przez to naczynie ulega niedokrwieniu. W konsekwencji powstają różnego typu zaburzenia neurologiczne, do których najczęściej zalicza się niedowłady, zaburzenia widzenia czy mowy. Najważniejszym postępowaniem w zaistniałym udarze mózgu jest szybkie rozpoznanie jego objawów (niedowład bądź paraliż, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, ból głowy) i wezwanie pogotowia ratunkowego. Stopień niepełnosprawności chorego po udarze i rokowania co do pełnego wyzdrowienia zależą od obszaru mózgu, który uległ niedokrwieniu, wieku chorego i prawidłowo prowadzonej rehabilitacji.

Autor:
lek. Sylwia Płusa