Niestabilność nadgarstka

Nadgarstek jest strukturą łączącą przedramię z chwytną częścią ręki. Charakteryzuje się bardzo skomplikowaną budową anatomiczną. Składa się z 8 kości ułożonych w dwa szeregi. W skład szeregu bliższego wchodzą kości: łódeczkowata, księżycowata, trójgraniasta i grochowata, natomiast szeregu dalszego: czworoboczna większa, czworoboczna mniejsza, główkowata i haczykowata. Nadgarstek od strony bliższej łączy się z kością promieniową, a od strony dalszej z kośćmi śródręcza. Dzięki niemu możliwe są ruchy zgięcia i wyprostu oraz odchylenia dopromieniowe oraz dołokciowe. Sta­bi­li­za­cję nad­garstka zapew­nia kom­pleks wię­za­deł wewnętrznych (wiążą kości nad­garstka ze sobą) oraz zewnętrznych (łączą nadgarstek z kością promieniową i łokciową oraz z kośćmi śródręcza). Upośledzenie funkcji któregoś z elementów kompleksu więzadłowego prowadzi do zwiększenia ruchomości na danym poziomie i zmniejszenia stabilności nadgarstka.

Przyczyny

Bezpośrednia przyczyną niestabilności nadgarstka jest uszkodzenie tkanek miękkich, w szczególności aparatu torebkowo – więzadłowego okolicy nadgarstka. Do upośledzenia kompleksu stabilizującego dochodzi najczęściej na skutek urazu z kombinacją zgięcia grzbietowego, odchylenia łokciowego i supinacji ( odwracanie) nadgarstka. Dochodzi wówczas do uszkodzenia aparatu więzadłowego, które może spowodować okołoksiężycowate zwichnięcie nadgarstka. Uszkodzenie więzadeł łódeczkowato – księżycowatego oraz promieniowo – łódeczkowatego powoduje najczęściej rotacyjne podwichnięcie kości łódeczkowatej. Niestabilności nadgarstka może wiązać się także z występowaniem ogólnej wiotkości stawów oraz zmianami na tle przeciążeń (sumowania mikrourazów) wynikających z nadmiernej eksploatacji nadgarstka (praca, sport).

Podział

Rozróżnia się dwa charakterystyczne typy przemieszczeń kostnych. W normalnych okolicznościach zdjęcie RTG w projekcji bocznej, kości główkowata i łódeczkowata wraz z trzecia kością śródręcza są w osi z kością promieniową. Odstępstwa od normy określane są skrótami:

• DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) –występuje w przypadku uszkodzenia więzadła łódeczkowo – księżycowatego.
• VISI (Volar Intercalated Segment Instability) – występuje w przypadku uszkodzenia więzadła księżycowo – trójgraniastego.

Inny podział wyróżnia cztery grupy niestabilności (wg Mayo):

• CID – dysocjacyjna niestabilność nadgarstka: występuje w obrębie szeregu (może pojawić się w szeregu bliższym lub dalszym lub jako kombinacja obu szeregów). CID w obrębie szeregu bliższego jest najczęstszą niestabilnością nadgarstka. W zależności od uszkodzeń więzadłowych radiologicznie może objawiać się, jako DISI lub VISI. Głównym typem CID jest niestabilność łóżeczkowo-księżycowata. W szeregu dalszym CID zdarza się rzadko.
• CIND – niedysocjacyjna niestabilność nadgarstka: występuje pomiędzy całymi szeregami nadgarstka (niestabilność śródnadgarstkowa, promieniowo-nadgarstkowa lub obie na raz). Nie jest spowodowana urazem ani chorobą, najczęściej występuje u pacjentów z wiotkością ogólną stawów.
• CIC – kompleksowa niestabilność nadgarstka: złożona niestabilność obejmująca kombinację CID I CIND
• Niestabilność nadgarstka adaptacyjna: powstaje w wyniku patologii leżących poza nadgarstkiem (zaburzenia zrostu kości promieniowej lub deformacja Madelunga -wrodzona wada dalszego końca kości łokciowej). W wyniku kompensacji dochodzi do niestabilności na poziomie nadgarstka.

Objawy

Niestabilność nadgarstka objawia się w różny sposób. Najczęściej mamy do czynienia z uczuciem przeskakiwania w nadgarstku, klikaniem, ostrym kłuciem oraz bólem nasilającym się przy wykonywaniu określonych czynności (czynności w skrajnym ustawieniu nadgarstka, w szczególności podpory). Często odczuwane jest osłabienia i niepewności podczas przenoszenia przedmiotów (czasem nagły ból może spowodować wypuszczenie przedmiotu z ręki). Okresowo pojawiający się ganglion (torbiel galaretowata, guzek na nadgarstku) czasem jest jedynym objawem niestabilności Charakterystyczne może być zaostrzenie dolegliwości bólowych podczas aktywności fizycznej lub w czasie pracy (podczas których mamy do czynienia z nadmierną eksploatacja nadgarstka) oraz zniesienie objawów po odpoczynku. Czasem występuje ograniczenie ruchomości , które spowodowane jest przesunięciem powierzchni stawowych względem siebie lub klinowaniem (blokowaniem) nadmiernie ruchomych kości nadgarstka.

Rozpoznanie

Rozpoznanie niestabilności nadgarstka opiera się na odpowiednio przeprowadzonym wywiadzie oraz badaniu klinicznym. Podczas badania lekarz powinien określić strefę niestabilności. Jest to możliwe na podstawie wykonanych ślizgów wszystkich stawów nadgarstka. W wyniku porównania do przeciwległej strony, możliwe jest stwierdzenie nadruchomości w danym segmencie. Wykonuje się również prowokacyjne testy więzadłowe (nasilające objawy) oraz badanie palpacyjne poszczególnych więzadeł. W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się badanie radiologiczne (RTG) w projekcji A-P (przednio – tylnej) oraz bocznej. Jeśli w tych projekcjach widoczne będą nieprawidłowe ustawienia kości względem siebie, mówimy wówczas o niestabilności statycznej. W przypadku braku widocznej niestabilności, wykonuje się dodatkowo zdjęcia RTG w projekcji czynnościowej w zgięciu, wyproście lub odchyleniach (dopromieniowe, dołokciowe). Jeśli badanie wykaże nieprawidłowości, mówimy o niestabilności dynamicznej. W niektórych przypadkach niezbędna jest ocena tkanek miękkich, która możliwa jest na podstawie badania USG lub rezonansu magnetycznego.

Leczenie / Fizjoterapia

Leczenie niestabilności nadgarstka uzależnione jest od kilku czynników, do których możemy zaliczyć m.in. występowanie urazu, czas od wystąpienia urazu, wiek pacjenta, obecność zmian zwyrodnieniowych. Możliwe są dwie drogi postępowania leczniczego: zachowawcza i operacyjna. W przypadku krótkiego czasu od wystąpienia urazu, bez obecności zmian zwyrodnieniowych, możliwa jest rekonstrukcja uszkodzonych więzadeł. Kiedy mamy do czynienia z niestabilnością przewlekłą, gdzie doszło już do zmian degeneracyjnych, najczęściej wykonuje się artrodezę (zespolenie, usztywnienie) całkowitą lub częściową. Bezpośrednio po zabiegach operacyjnych wymagana jest indywidualnie dobrana rehabilitacja ukierunkowana na powrót możliwie pełnej funkcji nadgarstka. Początkowo obowiązuje czasowe odciążenie struktur poddanych zabiegowi z aktywacja segmentów sąsiednich. W przypadku niewielkiej niestabilności dynamicznej możliwe jest postępowanie zachowawcze. W tym celu niezbędny jest dobór odpowiednich metod fizjoterapeutycznych. Ćwiczenia wzmacniające okolice nadgarstka, uzupełnione o pracę nad kontrolą mięśniową oraz czuciem głębokim (propriocepcją), powinny poprawić stabilność nadgarstka. Skutecznym uzupełnieniem terapii może być terapia manualna, techniki tkanek miękkich oraz kinesiotaping (plastrowanie dynamiczne).

Podsumowanie

Nadgarstek charakteryzuje się skomplikowaną budową anatomiczną. Składa się z 8 kości ułożonych w dwa szeregi. Z jednej strony łączy się z kością promieniową, natomiast z drugiej z kośćmi śródręcza. Całość stabilizowana jest przez rozbudowany kompleks więzadeł wewnętrznych oraz zewnętrznych. Złożona budowa oraz duża mobilność, zwiększają podatność struktury na urazy, co z kolei doprowadza do upośledzenia funkcji stabilizacyjnej. Niestabilność nadgarstka objawia się najczęściej bólem nasilającym się w określonych pozycjach oraz uczuciem przeskakiwania w stawie. Okresowo może uwidocznić się ganglion (torbiel galeretowata). Często pojawia się uczucie niepewności (osłabienia), szczególnie podczas chwytania przedmiotów oraz szybsza męczliwość w trakcie aktywności fizycznej lub pracy zawodowej. Rozpoznanie dysfunkcji jest możliwe na podstawie wywiadu oraz badania klinicznego. Dodatkowo wykonuje się badanie radiologiczne (RTG) w projekcji A-P (przednio – tylnej) oraz bocznej. Nierzadko potrzebne jest badanie RTG w projekcji czynnościowej w zgięciu, wyproście lub odchyleniach (dopromieniowe, dołokciowe). W celu oceny tkanek miękkich wykonuje się badania USG lub rezonans magnetyczny.

Leczenie niestabilności w zależności od kilku czynników, może być zachowawcze lub operacyjne. W przypadku niestabilności powstałej na skutek niedawnego urazu wykonuje się rekonstrukcję uszkodzonych więzadeł. W niestabilności przewlekłej z obecnością zmian zwyrodnieniowych stosuje się artrodezę (zespolenie, usztywnienie) całkowitą lub częściową. Postać niewielkiej niestabilności dynamicznej leczona jest zazwyczaj zachowawczo z wykorzystaniem ćwiczeń wzmacniających oraz stabilizujących nadgarstek.

Autor:
mgr Radosław Biały
Fizjoterapeuta