Tendinopatia ścięgna Achillesa

Tendinopatie to określenie dotyczące schorzeń w obrębie ścięgien. W zależności od przyczyn oraz przebiegu tendinopatie można podzielić na:

• Tendinitis – stan zapalny ścięgna
• Tendinosis – przewlekłe uszkodzenie ścięgna, bez cech stanu zapalnego

Tendinitis charakteryzuje się nagłym, ostrym bólem, który jest konsekwencją zbyt dużego obciążenia ścięgna. Poza bólem, pojawia się także uczucie sztywności, zaczerwienie, ocieplenie oraz obrzęk – typowe objawy stanu zapalnego. Nasilenie dolegliwości pojawia się w trakcie wysiłku i bezpośrednio po jego zakończeniu. Tendinosis ma miejsce przy powtarzających się sytuacjach, w których dochodzi do nadmiernego obciążenia ścięgna. Konsekwencją nadmiernych aktywności są mikrouszkodzenia wewnątrz i wokół ścięgna, co powoduje duży wzrost komórek naprawczych. Zaobserwować można wówczas wrastanie naczyń krwionośnych w uszkodzony matrix kolagenowy – dochodzi do osłabienia ścięgna. Cechą charakterystyczną tendinosis jest ból na początku aktywności fizycznej, który zanika w trakcie, ale niestety pojawia się również po zakończonym wysiłku. Podczas aktywności słyszalne są trzaski, a palpacyjnie wyczuć można zgrubienia w obrębie ścięgna.

Ścięgno Achillesa, nazywane także ścięgnem piętowym jest jednym z najmocniejszych i najgrubszych ścięgien w organizmie człowieka. Łączy kość piętową z mięśniami łydki, umożliwiając zgięcie podeszwowe w stawie skokowym, a jego długość u dorosłej osoby wynosi około 15 cm. Ścięgno Achillesa zbudowane jest z końcowych włókien mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego, tworzących mięsień trójgłowy łydki. Mięsień brzuchaty łydki zbudowany jest z głowy przyśrodkowej oraz bocznej. Natomiast mięsień płaszczkowaty rozpoczyna się nieco niżej (tylna powierzchnia głowy strzałki). W połowie goleni włókna ścięgniste obu mięśni przechodzą w jedno szerokie pasmo, które stanowi początek części brzuchatej ścięgna Achillesa. Kilkanaście centymetrów nad kością piętową fuzja włókien mięśni jest na tyle zaawansowana, że uznaje się je już za ścięgno Achillesa. Udział włókien w tworzeniu ścięgna Achillesa:

• Komponenta mięśnia brzuchatego – wynosi 11-26 cm
• Komponenta mięśnia płaszczkowatego – wynosi 3-11 cm

Przyczep końcowy ścięgna znajduje się na kości piętowej, zajmując większą część guza piętowego. Zakres przyczepu końcowego u różnych osób może być inny, ze względu na poziom i wielkość powierzchni. W końcowej części przyczepu wyróżnić można istotną strukturę, jaką jest kaletka ścięgna Achillesa (ułatwia ruch). Znajduje się ona pomiędzy ścięgnem a tylną powierzchnią kości piętowej. Ścięgno Achillesa nie posiada jak większość ścięgien pochewki ścięgnistej, ale otoczone jest ościęgnem, które jest bardzo bogato unaczynione. Sprawia, to że struktura ta odgrywa istotną rolę w procesie gojenia. Drugim źródłem zaopatrującym ścięgno w krew są brzuśce mięśniowe mięśni brzuchatego i płaszczkowatego – najsłabsze unaczynienie występuje na wysokości około 4-5cm powyżej kości piętowej. Ścięgno charakteryzuje się zawartością kolagenu typu I, który zapewnia bardzo dużą wytrzymałość, ale niestety w konsekwencji urazów produkowany jest kolagen typu III, o mniejszej odporności na rozciąganie.

Rola ścięgnień w organizmie

Ścięgna mają za zadanie przekazanie energii z mięśni do przyczepu kostnego, dzięki czemu możliwy jest ruch w stawie. Odpowiadają także za ochronę mięśni, poprzez „przyjęcie na siebie” sił zewnętrznych. Ścięgna aby prawidłowo spełniać swoją rolę muszą być wystarczająco sztywne i jednocześnie elastyczne. Sztywność zapewnia odporność na rozciąganie i chroni przed naderwaniem lub zerwaniem. Natomiast elastyczność zabezpiecza przed zmianami deformacyjnymi w wyniku dużych sił zewnętrznych. Możliwości rozciągowe ścięgna Achillesa wynoszą około 4% - jest to wartość przy której, włókna powracają po rozciągnięciu do swojej normalnej długości. Natomiast rozciągnięcie powyżej tej wartości skutkować może mikrouszkodzeniami włókien, doprowadzając nawet do zerwania (rozciągnięcie 8-10%).

Przyczyny tendinopatii ścięgna Achillesa

Ostre urazy w obrębie ścięgna Achillesa są rzadkością, zdecydowanie częściej problemy mają charakter przeciążeniowy i przewlekły. Tendinopatie bardzo długo rozpatrywane były jako stan zapalny, jednak prowadzone badania dowiodły braku obecności komórek zapalnych. Wykazano natomiast zmiany degeneracyjne w obrębie włókien kolagenowych. Na dzień dzisiejszy potwierdza się jedynie obecność stanu zapalnego w początkowej fazie kontuzji.Jedną z głównych przyczyn tendinopatii ścięgna Achillesa są często powtarzające się zbyt duże obciążenia. Dochodzi do sumowania się mikrourazów i braku możliwości rozpoczęcia procesu regeneracji. Komórki ścięgien, mięśni poddawane są nieustanie procesom rozpadu i syntezy, w przypadku braku równowagi, tj. sytuacji o zbyt dużej częstotliwości wysiłku, przeważać zaczynają procesy rozpadu. W konsekwencji dochodzi do zmian w strukturze ścięgna, co objawia się jego mniejszą odpornością na obciążenia i zaburzonym funkcjonowaniem.

Przyczyny

• Nadmierne obciążenie mechaniczne
• Błędy treningowe
• Aktywności podejmowane po dłuższej przerwie
• Gwałtowny wzrost obciążeń treningowych
• Wady stóp
• Zaburzona biomechanika (np. nadmierna pronacja stopy)- hyperpronacja wywołuje duże siły ścinające i rotacyjne w obrębie ścięgna.
• Brak przygotowania organizmu do aktywności fizycznej
• Dysbalans mięśniowy
• Niewłaściwe obuwie
• Zmniejszona elastyczność tkanki mięśniowo-ścięgnistej

Tendinopatia ścięgna Achillesa ma charakter złożony i wieloczynnikowy – wystąpienie kilku czynników i ich interakcja wpływa na znaczne zwiększenie ryzyka wystąpienia zaburzeń w obrębie ścięgna.

Objawy tendinopatii ścięgna Achillesa

Tendinopatie można podzielić na dwie fazy: reaktywną (ostrą) i degeneracyjną (przewlekłą) i w zależności od fazy wyróżnić można różne symptomy. Faza ostra charakteryzuje się pojawieniem się nagłego bólu i obrzęku. Zlekceważenie tych objawów oraz rezygnacja z niezbędnej regeneracji prowadzą do rozwoju fazy przewlekłej, w której dochodzi do zmian strukturalnych w obrębie ścięgna – pojawiają się zgrubienia oraz zaburzenia w strukturze włókien kolagenowych. Dalsze ignorowanie dolegliwości zakończyć się może naderwaniem lub całkowitym zerwaniem ścięgna.Typowym objawem dla wczesnej fazy schorzenia jest poranna sztywność, którą udaje się „rozchodzić” po kilku krokach. Równie często pojawia się ból, umiejscowiony około 2-6 cm nad kością piętową. Ból ten występuje na początku aktywności, ale w trakcie potrafi zaniknąć, niestety powraca kilka-kilkanaście godzin po zakończonym wysiłku. Częstym objawem jest także trzeszczenie, które nasila się przy ruchach zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy. W badaniu palpacyjnym stwierdzić można następujące objawy:

• Podwyższona ciepłota
• Obrzęk
• Zgrubienie
• Ból podczas ściskania ścięgna

W badaniu warto przeprowadzić także testy prowokujące ból. W przypadku tendinopatii bolesne będą czynności: przysiad, chodzenie na palcach, chodzenie po schodach. Faza ostra charakteryzować się będzie ustępowaniem lub zmniejszaniem dolegliwości w spoczynku, natomiast w fazie przewlekłej objawy będą miały charakter ciągły.

Postępowanie terapeutyczne

Tendinopatia ścięgna Achillesa jest tematem, który bardzo często poddawany był różnym badaniom, w celu poznania mechanizmu urazu. Na podstawie wielu badań stwierdzono, iż etiologia jest wieloczynnikowa, skomplikowana i nie do końca poznana. Nie udało się znaleźć do tej pory dowodów potwierdzających mechanizm urazu, a dodatkowe wątpliwości budzi fakt, iż tendinopatia ścięgna Achillesa wystąpić może także u osób mało aktywnych fizycznie. Leczenie w fazie ostrej obejmuje przede wszystkim redukcję obciążeń treningowych, a także zastosowanie protokołu PRICE – ochrona, odpoczynek, krioterapia, kompresja oraz elewacja. Z zabiegów fizykoterapeutycznych stosuje się:

• Ultradźwięki z lekiem przeciwzapalnym
• Krioterapia miejscowa
• Laseroterapia

Zabiegi te mają na celu zmniejszenie odczynu zapalnego i obrzęku oraz przyśpieszyć regenerację uszkodzonych tkanek. W fazie ostrej zastosowanie mają także kinesjology taping oraz terapia manualna. Lekceważenie pierwszych symptomów bólowych i niepodjęcie żadnych działań jest przyczyną zmian degeneracyjnych ścięgna oraz przybrania postaci przewlekłej. W fazie przewlekłej procedury stosowane w celu likwidacji stanu zapalnego nie będą przynosiły efektów, ponieważ zmiany w ścięgnie mają już charakter zwyrodnieniowy. Jedynym postępowaniem, które cieszy się dużą skutecznością jest wprowadzenie do terapii ćwiczeń ekscentrycznych mięśnia trójgłowego łydki, a dokładniej PROTOKOŁU ALFREDSONA. Natomiast zabiegiem z zakresu fizykoterapii, który jest skuteczny w fazie przewlekłej jest fala uderzeniowa, która stymuluje aktywność komórkową oraz zwiększa przepływ krwi. Regularne stosowanie ćwiczeń ekscentrycznych powoduje zwiększoną produkcję kolagenu typu I (większa odporność na obciążenia), równoległe ułożenie włókien kolagenowych, powiększenie przekroju poprzecznego, przyśpieszenie metabolizmu oraz zapobiega tworzeniu się zrostów.Protokół Alfredsona obejmuje ćwiczenia ekscentryczne wykonywane w dwóch ustawieniach stawu kolanowego – przy wyprostowanym oraz przy zgiętym do 45⁰. Ćwiczenia wykonuje się dwa razy dziennie w 3 seriach po 15 powtórzeń, w dwóch pozycjach stawu kolanowego przez 7 dni w tygodniu, przez okres co najmniej 12 tygodni. Nieodzownym elementem ćwiczeń powinno być uczucie lekkiego dyskomfortu w obrębie ścięgna. Jeśli w miarę ćwiczeń dyskomfort znika, należy dodać obciążenie zewnętrzne np. plecak – ciężar około 20-25 kg. Ćwiczenia z protokołu Alfredsona polegają na wspięciu się na palce stopy, a następnie powolne opuszczanie pięty. W przypadku osób z tendinopatią zlokalizowaną bliżej guza piętowego nie zaleca się opuszczania poniżej poziomu stopy. Natomiast jeśli zmiany umiejscowione są wyżej, wówczas możliwe jest opuszczanie poniżej podpórki.

Podsumowanie

Tendinopatie ścięgna Achillesa to zmiany, które w początkowej fazie mają charakter zapalny, później są to już zmiany strukturalne, zwyrodnieniowe.Pierwsze symptomy bólowe są sygnałem do podjęcia leczenia oraz modyfikacji obciążeń treningowych. Szybka reakcja pozwala na pozbycie się problemu w krótkim czasie. Natomiast jeśli dolegliwości będą ignorowane, wówczas zmiany w obrębie ścięgna będą mniej podatne na rehabilitacje.W postępowaniu wykorzystuje się zabiegi fizykoterapeutyczne oraz terapię manualną. Natomiast w stanie przewlekłym główną część postępowania stanowią ćwiczenia ekscentryczne mięśnia trójgłowego łydki.

Autor:
mgr Katarzyna Kumor
Fizjoterapeuta