Łokieć golfisty - leczenie operacyjne

Łokieć golfisty (ang. medial epicondylitis) - poniższy artykuł dotyczy zabiegów wykonywanych techniką otwartą, gdyż w przeciwieństwie do operacji łokcia tenisisty nie istnieje operacja artroskopowa o ugruntowanej pozycji, która stanowiłby sprawdzoną i bezpieczną alternatywę dla metody klasycznej. Podstawowym problemem jest bliskość nadkłykcia przyśrodkowego i ważnych struktur anatomicznych jakimi są nerw łokciowy i więzadło poboczne łokcia.
Podnoszone są głosy na temat możliwości przeprowadzenia bezpiecznych i skutecznych zabiegów małoinwazyjnych, jest to jednak kwestia, której rozstrzygnięcie przyniosą dalsze badania.
Patologia lokalizuje się w tkankach otaczających przyśrodkowy nadkłykieć kości ramiennej i najczęściej dotyczy przyczepów mięśnia nawrotnego obłego i zginacza promieniowego nadgarstka. Rzadziej zmiany obejmują mięsień dłoniowy długi i zginacz powierzchowny palców oraz zginacz łokciowy nadgarstka. Typowo zabiegi polegają na debridemencie ( usunięciu zmienionych patologicznie tkanek), uwolnieniu ścięgien mięśni przedramienia i dekortykacji przyśrodkowego nadkłykcia kości ramiennej (usunięciu zewnętrznej warstwy kości). Operacje tego rodzaju przynoszą zadowalający efekt w ponad 80%, jednak przeznaczone są dla niewielkiego odsetka pacjentów nie poddających się leczeniu zachowawczemu.

Wskazania do leczenia operacyjnego łokcia golfisty

Operacja wskazana jest po 6-12 miesiącach nieskutecznego leczenia zachowawczego i wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości ( w przypadku sportowców lub uszkodzeń potwierdzonych w badaniach obrazowych okres ten może ulec skróceniu). Dodatkowo za wskazanie do zabiegu uznaje się zapalenie nerwu łokciowego związane z entezopatią.

Przeciwwskazania

Nieodpowiednio prowadzone leczenie zachowawcze lub brak próby leczenia zachowawczego. Ciężki ogólny stan chorego stwarzający wysokie ryzyko operacji.

Przygotowanie do operacji  łokcia golfisty

RTG wykazuje zwapnienia u 20-30% cierpiących na łokieć golfisty, dodatkowo pomaga wykryć istniejące zmiany pourazowe lub zwyrodnieniowe. W przypadku podejrzenia przyśrodkowej niestabilności stawu łokciowego wykonywane są zdjęcia łokcia w koślawieniu (pozycja kończyny górnej przy której przedramię „wyginane” jest od tułowia).
Tomografia komputerowa i badanie rezonansem magnetycznym pomagają różnicować z innymi potencjalnymi przyczynami dolegliwości. Ponadto rezonans magnetyczny umożliwia ocenę więzadeł, nerwu łokciowego, więzadła podłużnego przyśrodkowego ( medial collateral ligament). Niektórzy uważają jednak, że MRI powinno być stosowane tylko dla niejednaznacznych klinicznie przypadków.
Badaniem o dużej wartości diagnostycznej jest ultrasonografia (USG) - umożliwia ocenę więzadeł mięśni przedramienia kończących się w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego. Elektroneurografia (ENG) jest badaniem zalecanym dla chorych, u kórych współistnieją dolegliwości ze strony nerwu łokciowego. Stanowią oni 40-60% przypadków. Testem potwierdzającym diagnozę jest ustąpienie dolegliwości po wstrzyknięciu niewielkiej ilości roztworu lignokainy w tkanki znajdujące się w bolesnym miejscu.

Przebieg operacji

Wykonywanie tego rodzaju operacji możliwe jest w trybie chirurgii jednego dnia. Jest to rozwiązanie bardzo wygodne dla pacjentów oraz tańsze ze względu na zmniejszone koszty hospitalizacji. Najczęściej pacjent zgłasza się do szpitala rano, jest operowany i opuszcza szpital popołudniu tego samego dnia. Przed zabiegiem obowiązuje całkowity zakaz jedzenia i picia. Najczęściej stosowane jest znieczulenie regionalne, choć do tego typu operacji wykonywane bywa także znieczulenie ogólne. W celu ograniczenia krwawienie śródoperacyjnego na ramieniu pacjenta zaciska się specjalny, pompowany powietrzem mankiet ( opaskę Esmarcha). Zakres operacji zależy od rodzaju patologii występującej u danego pacjenta. Gabel i Morrey zaproponowali klasyfikacje uzależnioną od objawów ze strony nerwu łokciowego, wraz z określonym dla danego rodzaju patologii sposobem postępowania.

• Typ IA bez neuropatii nerwu łokciowego
• Typ IB występują łagodne objawy neuropatii nerwu łokciowego
• Typ II umiarkowane i poważne objawy neuropatii

W przypadku typu IA za wystarczające leczenie chirurgiczne uznano debridement nadkłykcia przyśrodkowego. W typie IB dodatkowo można wykonać uwolnienie nerwu łokciowego. W przypadku typu II wymagana jest dodatkowo transpozycja nerwu łokciowego. W przypadku dolegliwości typu IA i IB prognozy wyleczenia są bardzo korzystne. Niestety pacjenci z łokciem golfisty typu II, szczególnie z towarzyszącą silną neuropatią nerwu łokciowego, muszą liczyć się gorszymi prognozami pooperacyjnego przebiegu schorzenia.

Zabieg rozpoczyna nacięcie skóry o długości mieszczącej się w z reguły w zakresie 3-7 cm w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Istotne jest odnalezienie nerwu skórnego przyśrodkowego przedramienia przebiegającego w tkance podskórnej oraz nerwu łokciowego, zmniejsza to szanse poważnych powikłań, jakimi są uszkodzenia nerwów. Następnie zespół operacyjny odsłania i usuwa zmienione patologicznie tkanki, mogą zostać uwolnione przyczepy mięśni objęte patologią. Najczęściej zabieg dotyczy ścięgien mięśni mięśnia nawrotnego obłego i zginacza promieniowego nadgarstka. Wykonuje się także dekortykacje nadkłykcia przyśrodkowego, czyli usunięcie powierzchownych warstw kości. W przypadku chorych z łokciem golfisty typu IB dodatkowo przeprowadza się uwolnienie (dekompresje) nerwu łokciowego lub transpozycję podmięśniową tego nerwu. W trakcie zabiegu u pacjentów cierpiących na dolegliwości typu II możliwe są do zastosowania wszystkie powyższe techniki, ponadto stosuje się rozwiązania operacyjne typowe dla zespołu rowka nerwu łokciowego. Zabieg kończy zamknięcie powłok oraz unieruchomienie operowanej kończyny.

Powikłania operacji łokcia golfisty

• uszkodzenie nerwu łokciowego ( „ręka szponiasta"- skutek całkowitego uszkodzenia nerwu łokciowego)
• przetrwałe objawy
• nawrót dolegliwości
• przetrwały zespół bólowy
• ograniczenie ruchomości stawu łokciowego ( zwykle przejściowe, może wymagać fizjoterapii)
• zakażenie
• krwiak rany operacyjnej
• kompleksowy zespół bólu regionalnego (zespół Sudecka) - bardzo poważne powikłanie o niejasnej etiologii
• niestabilność przyśrodkowa łokcia
• przedłużona pozabiegowa bolesność blizny
• osłabienie siły mięśni przedramienia (efekt przejściowy lub trwały)
• uszkodzenie innych nerwów (medial antebrachial cutaneous nerve)

Postępowanie po operacji łokcia golfisty

Przez tydzień następujący po zabiegu pacjent nosi rękę powieszoną na temblaku, unieruchomioną w szynie gipsowej utrzymującej łokieć zgięty pod kątem około 90 stopni.
W początkowym okresie zaleca się elewację i ochładzanie zoperowanej kończyny. Po zdjęciu usztywnienia rozpoczyna się ćwiczenia przywracające prawidłową ruchomość łokcia i nadgarstka.
Po okresie 4-6 tygodni dołączane są ćwiczenia zwiększające siłę i wytrzymałość mięśni kończyny górnej.
Od zagojenia rany, przez 3 miesiące zaleca się masowanie blizny pooperacyjnej trzy razy dzienie z użyciem delikatnego kremu.
Prowadzenie samochodu możliwe jest zwykle po 10-14 dniach od operacji. Pacjent wsiadający za kierownicę nie może odczuwać żadnych dolegliwości bólowych, ani być pod wpływem leków przeciwbólowych upośledzających zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych.
Powrót do pracy o niskiej intensywności możliwy jest po 3-4 tygodniach, natomiast wykonywanie ciężkiej pracy fizycznej należy odłożyć na około 6 tygodni po zabiegu.
Aktywności sportowej nie należy rozpoczynać wcześniej niż po 4-6 miesiącach od odzyskania pełnego bezbolesnego ruchu w stawie łokciowym. Proces powrotu do pełnej sprawności kończyny powinien przebiegać płynnie. Ważne jest stopniowe, powolne zwiększanie obciążeń. W żadnym wypadku nie należy podejmować forsownej aktywności bez wcześniejszego przygotowania pracą o mniejszej intensywności. Należy przy tym pamiętać, że nadmierne obciążanie kończyny, szczególnie w ekstremalnych pozycjach stawu nadgarstkowego podnosi ryzyko nawrotu dolegliwości.