Skolioza - rodzaje, przyczyny i postępowanie

Wady postawy, w tym także skolioza, są coraz większym wyzwaniem dzisiejszych czasów. W dużej mierze wynika to z rozwoju cywilizacyjnego, a co za tym idzie coraz mniejszej sprawności, odporności, a przede wszystkim słabszego zdrowia młodych pokoleń. Terapia wad postawy jest długim i żmudnym procesem, który wymaga dużego zaangażowania od pacjenta, jednak tylko konsekwentnie prowadzone leczenie przynosi efekty.

Czym właściwie jest skolioza? Bardzo często spotkać się można z synonimem skoliozy - boczne skrzywienie kręgosłupa. Jednak nie jest to wyczerpująca definicja, ponieważ do zaburzeń dochodzi aż w trzech płaszczyznach, a nie tylko czołowej (boczne skrzywienie). Do przemieszczenia dochodzi także w płaszczyźnie strzałkowej (kifoskolioza) oraz w płaszczyźnie poziomej (rotacja kręgów). W związku z tym, w obrazie klinicznym obserwuje się nie tylko boczne skrzywienie i asymetrie pomiędzy lewą i prawą stroną, ale także rotacje kręgów objawiające się pojawianiem się garbów żebrowych oraz wałów lędźwiowych.

Skolioza przyczyny i rodzaje

Istnieje wiele podziałów i rodzajów skolioz, które klasyfikowane są zależnie od momentu pojawienia się zmian, przyczyn, charakteru choroby czy stopnia zmian. Wśród podziałów wyróżnia się skoliozy, które mówią o wieku w którym zdiagnozowano skrzywienie:

• skolioza niemowlęca – dotyczy dzieci, które nie ukończyły trzeciego roku życia
• skolioza dziecięca – rozpoznawana u jest dzieci pomiędzy okresem ukończonych trzech lat a rozpoczęciem okresu dojrzewania
• skolioza młodzieńcza – dotyczy starszych dzieci, do szesnastego roku życia, kiedy to zachodzą bardzo dynamiczne zmiany wzrostowe
• skolioza dorosłych – rozpoznanie skoliozy następuje po zakończonym okresie wzrostowym, u osób powyżej szesnastego roku życia

Inny podział obejmuje skoliozy ze względu na przyczyny prowokujące zaburzenia:

• skolioza wrodzona – jest to dość rzadko występująca skolioza, która diagnozowana bywa bardzo szybko, często w krótkim czasie po urodzeniu. Główną przyczyną prowokującą skrzywienie są wrodzone wady kręgosłupa. Wczesne rozpoznanie zaburzeń pozwala na natychmiastowe wdrożenie postępowania rehabilitacyjnego, zabezpieczającego kręgosłup przed narastaniem skrzywienia.
• skolioza nerwowo-mięśniowa – jest to typowa skolioza dla chorób, w których dochodzi do znacznego osłabienia mięśni przykręgosłupowych i w konsekwencji pojawienia się bocznego skrzywienia. Bardzo często przyczyna ma podłoże neurologiczne – porażenie mózgowe, dystrofia mięśniowa. Istotne znaczenie dla powodzenia terapii ma szybkie rozpoznanie zaburzeń, które pozwala na wdrożenie postępowania profilaktycznego (niedopuszczenie do dużych skrzywień) i rozpoczęcie specjalistycznej terapii.
• skolioza idiopatyczna – jest typem skoliozy, której przyczyna nie jest poznana. Może ujawnić się nagle u osób, które nigdy wcześniej nie zgłaszały żadnych problemów ze strony kręgosłupa czy tkanek miękkich. Mimo intensywnych badań prowadzonych w kierunku znalezienia przyczyn, nadal można mówić tylko o czynnikach predysponujących do wystąpienia skoliozy idiopatycznej:

• skolioza zwyrodnieniowa – jest to typ skoliozy charakterystyczny dla osób po czterdziestym roku życia, które posiadają znaczne zmiany zwyrodnieniowe obejmujące krążki międzykręgowe oraz inne struktury okołostawowe. Dochodzi wówczas do zaburzenia biomechaniki kręgosłupa oraz pojawienia się niestabilności, które przyczyniają się do rozwoju bocznych skrzywień. Zdecydowanie częściej stwierdzana u kobiet, zwłaszcza zmagających się z osteoporozą.

Diagnostyka skoliozy

Szybkie rozpoznanie skoliozy zdecydowanie zwiększa szanse na skuteczną terapię, dlatego ważną rolę spełnia szczegółowe badanie, na wczesnym etapie. Diagnostyka opiera się o testy kliniczne oraz ocenę radiologiczną.

Podstawowym testem, któremu poddawany jest pacjent jest test Adamsa, który polega na swobodnym wykonaniu skłonu w przód. Jest to wzrokowy test, który pozwala na stwierdzenie istniejących asymetrii oraz rotacji w obrębie tułowia. Jednak jest to badanie, które ma wartość diagnostyczną tylko w przypadku istotnych zmian, często w początkowej fazie skrzywienia, w badaniu nie są stwierdzane żadne nieprawidłowości.

Dlatego też poza testem Adamsa wykonuje się szereg innych testów, oceniających symetrię ciała w obrębie kompleksów barkowych czy miednicy. W badaniu, ocenie poddaje się także klatkę piersiową, krzywizny kręgosłupa, ruchomość w obrębie odcinka lędźwiowego i piersiowego, a także rotacje tułowia. W celu potwierdzenia diagnozy zalecane jest wykonanie zdjęcia radiologicznego, które obrazuje wiek kostny, stopień skrzywienia na podstawie kąta Cobba, ale także obecność innych nieprawidłowości w obrębie tkanki kostnej.

Poza oceną radiologiczną, w przypadku występowania zaburzeń o podłożu neurologicznym, konieczna jest konsultacja z neurologiem oraz wykonanie rezonansu magnetycznego.

Objawy skoliozy

Skolioza jest chorobą wielonarządową, o różnorodnym przebiegu i dolegliwościach. Bardzo często rozwija się bezobjawowo, co niestety sprawia, że wielu pacjentów przez długi czas nie zauważa zmian jakie zachodzą. Objawy jeśli zostają już zaobserwowane, nie są charakterystyczne, co oznacza, że pacjenci z bardzo podobnymi zaburzeniami mogą uskarżać się na inne problemy. O wielonarządowości mówi się ze względu na to, iż skrzywienie boczne kręgosłupa wywiera istotny wpływ na deformacje w obrębie klatki piersiowej, patologie w obrębie tkanek miękkich oraz zaburzone funkcjonowanie takich narządów wewnętrznych jak serce czy płuca. Nieprawidłowości obejmują także sferę psychiczną, co niestety często pomijane jest w procesie leczenia.

• garb żebrowy po jednej stronie ciała (zwłaszcza podczas skłonu w przód)
• asymetryczne ustawienie łopatek i ramion – wysunięcie i uniesienie jednego barku
• asymetryczne trójkąty talii
• uwypuklenie na wysokości kręgosłupa lędźwiowego – wał lędźwiowy po jednej stronie (powiększenie podczas skłonu w przód)

Rozwijająca się skolioza w pewnym momencie zaczyna prowokować także dolegliwości bólowe, które spowodowane są uciskiem na korzenie nerwowe, zaburzoną ruchomością stawową oraz dużymi przeciążeniami tkanek miękkich. Do objawów zaawansowanej skoliozy zalicza się:

• uczucie osłabienia i drętwienia kończyn dolnych
• zaburzenie koordynacji objawiające się zaburzonym chodem
• problemy z oddychaniem
• uczucie zmęczenia, nawet już po niewielkim wysiłku
• nieprawidłowa praca serca

Skolioza ćwiczenia i leczenie

W związku z tym, iż skoliozy charakteryzują się dużą różnorodnością dotyczącą stopnia zmian, ich tempa narastania, a także wieku pacjenta i prowokowanych objawów, metoda leczenia dobierana jest indywidualnie.

Podział skolioz na podstawie kąta Cobba, kwalifikujący do odpowiedniej metody leczenia:

Skoliozy poniżej 10⁰ - wymagają obserwacji i kontrolnych badań

Skolioza I⁰ - 10⁰ - 24⁰ - leczenie oparte o ćwiczenia

Skolioza II⁰ - 25⁰ - 40⁰ - leczenie oparte o stosowanie gorsetów i ćwiczeń

Skolioza III⁰ - > 50⁰ - leczenie operacyjne

Skoliozy w przedziale 40⁰-50⁰ wymagają oceny ryzyka progresji skrzywienia i indywidualnego podjęcia decyzji o sposobie leczenia.

Skoliozy nie przekraczające 10⁰ przez  wielu lekarzy nie są uważane za skrzywienia kręgosłupa i w związku z tym nie są leczone. Konieczna jest natomiast obserwacja takiego pacjenta, zwłaszcza jeśli mowa o młodych osobach, u których istnieje duże ryzyko narastania zmian (często w bardzo krótkim czasie). W ramach badania wykonuje się testy kliniczne oraz badanie RTG, które zostanie  porównane podczas kolejnej wizyty – kontrole co około 6 miesięcy. W przypadku widocznej progresji zmian, pacjent kwalifikowany jest  do leczenia.

Niewielkie skoliozy I⁰ leczone są w oparciu o specjalistyczne ćwiczenia, które muszą zostać indywidualnie dobrane. Jest to o tyle istotne, ponieważ źle dobrane ćwiczenia mogą prowokować narastanie zaburzeń. W przypadku skolioz jednołukowych zastosowanie mają ćwiczenia asymetryczne, które ukierunkowane są na wzmacnianie mięśni rozciągniętych i rozciąganie mięśni przykurczonych. Sytuacja komplikuje się kiedy mamy do czynienia ze skoliozą dwułukową, która wymaga bardzo wnikliwej analizy. Równie istotnym elementem ćwiczeń są aktywności poprawiające ogólną sprawność oraz ćwiczenia oddechowe, mające poprawić wydolność mięśni oddechowych i ruchomość klatki piersiowej, a także zwiększyć pojemność płuc.

Skoliozy o większym stopniu skrzywienia wymagają poza ćwiczeniami także gorsetowania. Metoda ta stosowana jest przede wszystkim u dzieci i młodzieży, których kręgosłupy są bardzo plastyczne, a przez to podatne na narastanie zmian. Gorset wówczas umożliwia przebywanie w pozycji skorygowanej, zapewniając kręgosłupowi oraz tkankom miękkim prawidłowe warunki do rozwijania się. Podstawowa rola obejmuje odciążenie kręgów po stronie wklęsłej skrzywienia z jednoczesną ochroną przed ich zgniataniem. Gorset poza ochroną przed skrzywieniem w płaszczyźnie czołowej, zabezpiecza także kręgosłupa przed przemieszczeniami w pozostałych kierunkach. Odciążenie strony wklęsłej następuje z jednoczesnym rozciągnięciem mięśni i więzadeł tej samej strony i rozluźnieniem po stronie przeciwnej. Współczesne gorsety projektowane są w taki sposób, aby w jak najmniejszym stopniu ograniczały normalne funkcjonowanie. Pacjenci są w stanie wykonywać wszelkie ruchy bez uczucia dyskomfortu. Zakończenie leczenia następuje po osiągnięciu dojrzałości kostnej lub wcześniej jeśli mimo stosowania gorsetu skrzywienie narasta. Ta druga sytuacja często wiąże się z podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym.

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego u dzieci i dorosłych przebiega inaczej, co związane jest z zakończonym bądź nie wzrostem kostnym, a także stopniem zmian i ryzykiem ich narastania. W przypadku osób dorosłych, których kręgosłup zbudowany jest już całkowicie z tkanki kostnej (mała plastyczność), ryzyko samoistnego narastania skrzywienia jest bardzo niewielkie. Powszechnie obowiązujące zasady kwalifikacji osób dorosłych mówią:

• skrzywienia do 40⁰ dobrze poddają się leczeniu zachowawczemu
• skrzywienia powyżej 50⁰ kwalifikują się do leczenia operacyjnego

Inaczej sytuacja wygląda w przypadku osób młodych, u których wzrost nie zakończył się, a ich kręgosłup częściowo zbudowany jest jeszcze z chrząstki, bardzo podatnej na przeciążenia. Wówczas poza kątem Cobba należy ocenić także ryzyko narastania skrzywienia. Do zabiegu kwalifikowane są osoby ze skrzywieniem już od 45⁰, z ryzykiem dalszej progresji oraz dolegliwościami bólowymi.

Leczenie operacyjne skolioz odbywa się zarówno z dojścia tylnego jak i przedniego, a o jego wyborze decyduje lekarz na podstawie stanu pacjenta. W zależności od techniki operacyjnej, a przede wszystkim od istniejących zaburzeń wykorzystuje się różne sprzęty korygujące. Wszczepione zostają śruby, pręty czy implanty w celu skorygowania ustawienia kręgosłupa. Niezależnie od techniki oraz dojścia, operacja jest rozległym i ciężkim zabiegiem, ale charakteryzującym się dużą skutecznością. Pacjent po zabiegu pionizowany jest dość szybko, choć powrót do sprawności wymaga dłuższego czasu – około czterech tygodni zajmuje powrót do codziennych czynności i aktywności.

Leczenie metodą FED

Cała metoda opiera się na złożonym procesie diagnostyczno- terapeutycznym składającym się z:

• badania funkcjonalnego
• oceny radiologicznej kręgosłupa i miednicy (RTG)
• indywidualnie dobranej kinezyterapii
• terapii w urządzeniu FED

W trakcie zabiegu w urządzeniu, pacjent zostaje podwieszony w specjalnej kamizelce, co zapewnia wydłużenie i odciążenie. Następnie ramię pneumatyczne urządzenia naciska na szczyt skrzywienia, pod indywidualnie dobranym kątem i z odpowiednim naciskiem.

ETAPY TERAPII METODĄ FED

1. Przygotowanie kręgosłupa do korekcji poprzez zabieg elektroterapii na mięśniach po stronie wypukłej oraz rozluźniający masaż po stronie wklęsłej.
2. Zabieg w urządzeniu FED trwa około 25-30 minut i polega na aplikowaniu kilkunasto lub kilkudziesięciosekundowych powtarzalnych nacisków korygujących ustawienie kręgosłupa.
3. Indywidualne ćwiczenia obejmujące kontrolę i utrzymywanie postawy ciała osiągniętej po terapii w urządzeniu, a także ćwiczenia rozluźniające i poprawiające elastyczność.

Psychika pacjenta ze skoliozą

Skolioza jest chorobą, która poza aspektem zdrowotnym zaburza także aspekt estetyczny. Rozwijająca się choroba może prowadzić do dużych zniekształceń w obrębie tułowia. W związku z tym, iż skolioza w zdecydowanej większości dotyczy młodych osób, zaburzenie sylwetki jest istotnym problemem, często wykluczającym z życia społecznego. W okresie dorastania, opinie rówieśników na temat własnego wyglądu potrafią być bardzo krzywdzące i mogą prowadzić do wycofania się z życia towarzyskiego oraz stanów depresyjnych.

Okres leczenia to czas, kiedy młody pacjent powinien być silnie wspierany przez najbliższą rodzinę, personel medyczny, a w razie konieczności także psychologa. Należy przedstawić dziecku przebieg i możliwości leczenia oraz uświadomić, iż skolioza jest chorobą, której można się pozbyć.

Skolioza - profilaktyka

Skolioza jest  wadą postawy, w przypadku której nie udowodniono wpływu działań profilaktycznych na mniejsze ryzyko wystąpienia choroby. Nie stwierdzono związku pomiędzy aktywnością fizyczną, zdrowym odżywianiem czy brakiem przeciążeń a ryzykiem wystąpienia skrzywienia bocznego.

Profilaktyka w przypadku skoliozy winna być rozumiana jako wczesne i regularne badania postawy ciała. Jakiekolwiek odstępstwo od prawidłowej sylwetki bądź objawy bólowe czy zmęczeniowe u młodej osoby powinny być sygnałem ostrzegawczym. W związku z tym, iż skolioza ma przebieg bezobjawowy, należy poddawać się badaniom kontrolnym, gdyż wykrycie choroby we wczesnej fazie zwiększa efektywność późniejszej terapii.

Autor: mgr Katarzyna Kumor
Fizjoterapeuta

Bibliografia:

• Trójpłaszczyznowa terapia skolioz, Lehnert-Schroth Christa, Grobl Petra, 2017, Elsevier Urban & Partner
• Korekcja postawy ciała. Techniki terapeutyczne, Johnson J., 2018, Elsevier Urban & Partner
• Metoda leczenia skolioz, kifoz i lordoz, S. Sastre Fernandez, red. Wyd. Pol. Zbigniew Śliwiński, 2008, Fizjomed.