Rwa udowa - nerw udowy i splot lędźwiowy

Rwa udowa

Podobnie jak rwa kulszowa jest zespołem objawów, będących konsekwencją drażnienia nerwu, najczęściej w przebiegu zaburzeń w obrębie kręgosłupa. Rwa powstaje w wyniku zmian degeneracyjnych oraz zapalnych toczących się w kręgosłupie lędźwiowym (L2-L4), które prowokują silne dolegliwości kręgosłupa oraz promieniowanie bólu do kończyny dolnej. Stopień nasilenia dolegliwości oraz ich przebieg zależny jest od przyczyny oraz rozległości zmian chorobowych. Ból może pojawić się nagle i mieć przebieg ostry, może także narastać stopniowo.

Postępowanie w przypadku rwy udowej jest najczęściej zachowawcze, obejmuje ono całe spektrum zabiegów fizjoterapeutycznych oraz czasową farmakoterapię. Brak efektów leczenia lub występujące deficyty neurologiczne są wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Nerw udowy

Nerw udowy (z ang. femoral nerve) jest częścią splotu lędźwiowego,  zbudowanym z nerwów rdzeniowych L2, L3 i L4 (czasami także L1 i L5).

Nerw udowy w części lędźwiowej biegnie schowany w mięśniu lędźwiowym większym. Na wysokości 5 kręgu lędźwiowego nerwy rdzeniowe zbiegają się, tworząc pień nerwu udowego, który dalej kieruje się do dołu do mięśnia biodrowego, kryjąc się pod jego powięzią. W części  biodrowej nerw udowy biegnie w bruździe pomiędzy mięśniem lędźwiowym większym a mięśniem biodrowym. Dalej kieruje się w stronę więzadła pachwinowego, gdzie wydostaje się z miednicy przez rozstęp mięśni. Pień nerwu udowego po wyjściu z rozstępu oddaje liczne gałęzie końcowe.

Nerw udowy zaopatruje ruchowo następujące mięśnie:

• biodrowo-lędźwiowy
• krawiecki
• czworogłowy uda

Natomiast czuciowo, nerw zaopatruje przednią powierzchnię uda oraz wewnętrzną stronę podudzia i stopy.

Splot lędźwiowy

Utworzony jest przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych od Th12 do L4. Splot zaopatruje czuciowo dolną część jamy brzusznej, narządy płciowe zewnętrzne, okolicę pośladkową, a także przednią i przyśrodkową stronę uda i podudzia poniżej kolana. Ruchowo natomiast zaopatruje mięśnie ściany brzucha, mięsień krawiecki, czworogłowy uda oraz przywodziciele. Główne gałęzie splotu lędźwiowego:

• nerw biodrowo-podbrzuszny Th12-L1
• nerw biodrowo-pachwinowy L1
• nerw płciowo-udowy L1- L2
• nerw skórny boczny uda L2-L3
• nerw udowy L2-L4
• nerw zasłonowy L2 – L4

Przyczyny rwy udowej

Rwa udowa występuje w konsekwencji zmian degeneracyjnych oraz zapalnych, toczących się  w obrębie kręgosłupa. Wśród najczęstszych przyczyn prowokujących pojawienie się rwy udowej, wyróżnia się:

• zmiany zwyrodnieniowe w obrębie krążka międzykręgowego, stawów międzykręgowych oraz więzadeł
• dyskopatia (szeroko rozumiane schorzenia krążka międzykręgowego, objawiające się jego stopniową degeneracją – wypuklina, przepuklina)
• zmiany nowotworowe
• cukrzyca
• urazy
• nadwaga
• procesy zapalne oraz infekcyjne
• tętniak tętnicy udowej
• choroby zakaźne
• zbyt intensywny wysiłek fizyczny
• przepuklina udowa
• ropień w obrębie mięśnia biodrowo-lędźwiowego

Przebieg rwy udowej – ostry i przewlekły

W zależności od przyczyny oraz rozległości urazu w obrębie kręgosłupa, rwa udowa może mieć przebieg ostry lub przewlekły, ze stopniowo narastającymi dolegliwościami.

Przebieg ostry jest typowy dla nagłych urazów, w czasie których dochodzi do podrażnienia korzenia nerwowego. Spowodowane jest to najczęściej szybkimi ruchami tułowia, w kierunku zgięcia lub zgięcia i rotacji. Dochodzi wówczas do uwięźnięcia torebki stawu międzywyrostkowego, zablokowania stawu lub niewielkiego przesunięcia istniejącej przepukliny, co wpływa na drażnienie nerwu.

Rwa udowa, może mieć także przebieg przewlekły, kiedy dolegliwości stopniowo narastają. Początkowo pojawia się ból w obrębie kręgosłupa lędźwiowego, później pojawiają się także zaburzenia czucia, siły mięśniowej oraz ból, który promieniuje do kończyny dolnej. Przewlekły przebieg rwy udowej charakterystyczny jest dla zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, dyskopatii  czy toczącego się procesu zapalnego, kiedy jedne objawy prowokują pojawianie się następnych (ból -> wzrost napięcia mięśniowego -> zwiększona kompresja w stawie -> większy ucisk na korzeń nerwowy -> objawy neurologiczne).

Rwa udowa objawy

W przebiegu rwy udowej występować mogą różne objawy, które zależne są od wielkości oraz siły kompresji na nerw udowy. Wśród najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów wyróżnia się ból w obrębie kręgosłupa lędźwiowego oraz promieniowanie do kończyny dolnej po przedniej stronie uda. Spowodowane jest to miejscem zmian chorobowych w kręgosłupie oraz przebiegiem nerwu udowego. Inne częste objawy rwy udowej to:

• niedowłady kończyny dolnej
• przykurcze w obrębie kończyny dolnej
• osłabienie siły mięśniowej w kończynie dolnej
• parestezje, drętwienia, mrowienia
• zaburzenia czucia
• wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, zwłaszcza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
• ograniczona ruchomość kręgosłupa lędźwiowego (często jest to ograniczenie bólowe)
• odruchowe skrzywienie kręgosłupa lędźwiowego
• osłabione prostowanie kolana, zniesienie odruchu kolanowego oraz stopniowy zanik mięśnia czworogłowego uda

Profilaktyka

Stwierdzenie, iż łatwiej zapobiegać niż leczyć jest bardzo trafne w przypadku rwy udowej. Na schorzenia kręgosłupa „pracuje się całymi latami” i nie ma możliwości pozbycia się ich w kilka dni. Dlatego tak ważna jest profilaktyka, która ma na celu wzmocnienie struktur kręgosłupa oraz wyeliminowanie z codziennego życia złych nawyków. Postępowanie profilaktyczne powinno obejmować:

1) Regularną aktywność fizyczną, ukierunkowaną na: 

* wzmacnianie mięśni przykręgosłupowych oraz głębokich mięśni stabilizujących

* poprawę elastyczności mięśni

* dbanie o prawidłowe zakresy ruchomości

* utrzymywanie odpowiedniej siły oraz wytrzymałości mięśniowej

2) Unikanie czynności przeciążających kręgosłup, zarówno dynamicznych (praca fizyczna)  jak i statycznych (pozycja siedząca, stojąca, leżąca)

3) Unikanie gwałtownych ruchów w obrębie kręgosłupa, zwłaszcza ruchów rotacyjnych (skręty, skłony). Duże zagrożenie stanowi połączenie gwałtownego ruchu z ciężarem zewnętrznym.

4) Dbanie o prawidłową wagę ciała – każdy dodatkowy kilogram stanowi obciążenie dla struktur kręgosłupa.

5) Unikanie wychładzania organizmu oraz sytuacji stwarzających ryzyko urazu w obrębie kręgosłupa.

Leczenie rwy udowej

Postępowaniem z wyboru w przypadku rwy udowej jest leczenie zachowawcze, które obejmuje przede wszystkim rehabilitację, ćwiczenia oraz farmakoterapię. Wśród najczęściej stosowanych metod w przypadku rwy udowej stosuje się:

• Terapię manualną, która wykorzystuje zarówno techniki dla tkanek miękkich (techniki energizacji mięśni, masaż głęboki, masaż poprzeczny) oraz techniki stawowe (mobilizacje, manipulacje).

• Neuromobilizacje są technikami, które przywracają zdolność przesuwania się względem siebie struktur otaczających tkankę nerwową. Neuromobilizacje przywracają także zdolność rozciągania i napinania samej tkanki nerwowej, co wpływa na poprawę fizjologii komórek nerwowych. Wskazaniem do stosowania neuromobilizacji są wszelkie zaburzenia neuromechaniki (zdolność przesuwania struktur okołonerwowych), do których dochodzi w wyniku: krwiaki, obrzęki, zmiany położenia kości, choroby krążka międzykręgowego, podrażnione mięśnie, więzadła i powięzie, a także utrata elastyczności powięzi, stany przeciążeniowe, zaburzona pozycja ciała oraz ucisk zewnętrzny.Neuromobilizacje polegają na odtworzeniu prawidłowej neuromechaniki poprzez ciągłe zmiany obciążeń i napięć. Wykorzystuje się naprzemienne naciąganie i rozluźnianie pni nerwowych, korzeni, nerwów rdzeniowych oraz opon rdzeniowych poprzez ruch w stawach, w pozycjach wyizolowanych.

• Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe wykorzystuje techniki zwiększające elastyczność tkanki mięśniowej jak i powięziowej, a także redukujące dolegliwości bólowe w obrębie tkanek miękkich.

• Ćwiczenia ruchowe ukierunkowane na poprawę elastyczności struktur przykurczonych oraz wzmocnienie osłabionych mięśni (dążenie do równowagi mięśniowej). Wykorzystuje się także ćwiczenia poprawiające stabilizację w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

• Zabiegi z zakresu fizykoterapii

W przypadku silnych dolegliwości bólowych , a także utrzymującego się stanu zapalnego zastosowanie ma farmakoterapia, która wykorzystuje :

• leki przeciwbólowe
• leki przeciwzapalne
• leki rozkurczające oraz rozluźniające mięśnie

W przypadku brak efektów leczenia zachowawczego, kiedy objawy nie ustępują lub nasilają się, a dodatkowo istnieją lub pojawiają się deficyty neurologiczne, konieczna jest interwencja chirurgiczna. W zależności od przyczyny prowokującej ucisk, zabieg ukierunkowany jest na wyeliminowanie zaburzenia.

Podsumowanie

Rwa udowa jest zespołem objawów będących konsekwencją zmian zwyrodnieniowych i zapalnych w obrębie kręgosłupa. W przebiegu rwy dochodzi do ucisku korzenia nerwu udowego, dlatego też poza bólem w obrębie kręgosłupa lędźwiowego, dolegliwości obejmują także kończynę dolną. Wśród przyczyn rwy udowej wyróżnia się zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, dyskopatię, zmiany nowotworowe, cukrzycę, stany zapalne oraz infekcyjne, a także urazy w obrębie kręgosłupa.

Typowymi objawami  rwy udowej jest ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa, który promieniuje do kończyny dolnej po przedniej powierzchni. Występują także zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej (głównie mięśnia czworogłowego uda), a także sztywność kręgosłupa oraz jego skrzywienie.

Leczenie rwy udowej oparte jest przede wszystkim o postępowanie zachowawcze, które obejmuje rehabilitację, ćwiczenia ruchowe oraz farmakoterapię. W przypadku braku poprawy oraz występujących deficytów neurologicznych, konieczne jest wdrożenie postępowanie chirurgicznego, które ma na celu eliminację przyczyny ucisk nerwu udowego.

Autor: mgr Katarzyna Kumor, Fizjoterapeuta