Rozstęp mięśnia prostego brzucha - częste powikłanie po ciąży i porodzie

W okresie ciąży dochodzi do istotnych zmian wielkościowych macicy, która rośnie razem z rozwijającym się płodem. Powiększająca się macica rozciąga przednią ścianę brzucha, doprowadzając do stopniowego odsuwania mięśnia prostego brzucha na boki. W konsekwencji pojawia się uwypuklenie środkowej części – największe w miejscu, gdzie mięśnie są najbardziej oddalone od siebie. Charakterystyczne dla rozstępu jest także to, iż zmiana ta potrafi być niewidoczna przy rozluźnionych mięśniach, ale już niewielkie napięcie np. podczas próby wstania z pozycji leżącej, uwidacznia zmiany w obrębie przedniej ściany brzucha.

Rozejście mięśnia prostego brzucha pojawia się najczęściej w drugim lub trzecim trymestrze ciąży. Do roku czasu po porodzie, mięśnie stopniowo zbliżają się do siebie, jednak nie zawsze do tego dochodzi. Wówczas mamy do czynienia z rozstępem mięśnia. Odsunięte od siebie części mięśnia prostego brzucha nie tworzą silnej przedniej ściany brzucha, co ma swoje konsekwencje także w osłabieniu mięśni skośnych brzucha. Dochodzi do stopniowego spadku napięcia mięśniowego, pojawiają się dolegliwości bólowe grzbietu, trudności w podstawowych czynnościach, a także a może przede wszystkim, dla wielu kobiet, pojawia się defekt kosmetyczny brzucha.

 
Anatomia mięśni brzucha

• mięsień prosty brzucha (rectus abdominis) położony jest na przedniej ścianie brzucha, symetrycznie po obu stronach linii pośrodkowej ciała. Obie części złączone są ze sobą kresą białą – pasmo łącznotkankowe. Włókna mięśniowe przebiegają od góry do dołu równolegle, krzyżując się dopiero w dolnej części z włóknami strony przeciwnej.

Przyczep początkowy mięśnia stanowią powierzchnie zewnętrzne chrząstek żebrowych żeber od V do VII oraz wyrostek mieczykowaty mostka.
Natomiast przyczep końcowy to gałąź górna kości łonowej oraz przednia powierzchnia spojenia łonowego.

Kresa biała charakteryzuje się takim samym przebiegiem jak sam mięsień, poszerza się stopniowo ku dołowi, w okolicy pępka osiąga szerokość około 2-2,5 cm (u góry około 1-1,5 cm).

Podstawowa funkcja mięśnia prostego brzucha polega na zbliżaniu klatki piersiowej do miednicy, tj. zginaniu tułowia do przodu. Dodatkowo ze względu na przyczep do żeber, jest mięśniem wydechowym, obniżając żebra przy napięciu.

Poza mięśniem prostym brzucha, przestrzeń między klatką piersiową a miednicą wypełniają też inne mięśnie brzucha:

• mięsień skośny zewnętrzny brzucha – odpowiada za ruch zgięcia bocznego i skręcania tułowia, a także wspomaga ruch zginania w przód. Obniżając żebra wspomaga funkcję wydechową.

przyczep początkowy: powierzchnia zewnętrzna żeber od V do XII

przyczep końcowy: grzebień kości biodrowej, kresa biała, więzadło pachwinowe

• mięsień skośny wewnętrzny brzucha – przykryty mięśniem skośnym zewnętrznym, odpowiada również za zgięcie boczne i skręcanie tułowia. Wspomaga funkcję wydechową.

przyczep początkowy: powięź piersiowo-lędźwiowa, grzebień kości biodrowej

przyczep końcowy: krawędź dolna żeber od IX do XII, kresa biała

• mięsień poprzeczny brzucha – położony najgłębiej ze wszystkich mięśni brzucha. Kształtem przypomina pierścień wokół brzucha, który zwęża lub rozszerza jamę brzucha, wytwarzając tłocznię brzuszną.

przyczep początkowy: wyrostki żebrowe kręgów lędźwiowych, grzebień kości biodrowej, więzadło pachwinowe

przyczep końcowy: kresa biała

• mięsień piramidowy – leży w dolnej części brzucha, w obrębie pochewki ścięgnistej mięśnia prostego brzucha. Kształtem przypomina trójkąt skierowany wierzchołkiem do góry. Funkcja mięśnia ogranicza się do napinania kresy białej.

przyczep początkowy: górna gałąź kości łonowej oraz spojenie łonowe

przyczep końcowy: kresa biała

Przyczyny rozstępu mięśni brzucha

Rozwijające się w łonie matki dziecko bądź dzieci z każdym dniem rosną, a razem z nimi rośnie brzuch. Dochodzi do stopniowego rozciągania tkanek miękkich, w tym także, a może przede wszystkim mięśnia prostego brzucha. W większości przypadków, po porodzie mięśnie sukcesywnie wracają do formy. Jednak zdarza się także, że nie dochodzi do samoistnego powrotu mięśnia do prawidłowego ułożenia.

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia rozstępu mięśnia prostego brzucha wymienia się:

• duża ilość wód płodowych
• duży płód
• kolejna ciąża
• ciężarna w wieku ponad 35 lat
• ciąża mnoga
• słabe i mało elastyczne mięśnie
• nadmierny przyrost masy ciała w przebiegu ciąży
• nasilone ćwiczenia mięśni brzucha – wykonywane po pierwszym trymestrze ciąży

Reklama

Diagnostyka

Aby potwierdzić rozstęp mięśnia prostego brzucha należy przeprowadzić proste badanie. Pozycją wyjściową jest leżenie na plecach, ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi oraz stopami opartymi o podłoże.

W trakcie testu jedna ręka podtrzymuje głowę, natomiast druga służy do oceny. Do pomiaru wykorzystuje się palce wskaziciela i trzeciego, które połączone i wyprostowane przeprowadza się wzdłuż całej kresy białej – od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego. Miejsce, w którym można wsunąć palce pomiędzy mięśnie (uczucie wpadania palców do wnętrza jamy brzucha) jest miejscem rozstępu mięśnia. Test wówczas określa się jako pozytywny i należy określić nasilenie zmian.

Zmiany o niewielkim nasileniu stwierdza się w przypadku rozstępu wielkości około 3-5 cm powyżej i poniżej pępka. Natomiast nasilone zmiany objawiają się rozstępem na 3-4 palce, który rozpoczyna się już wysoko w okolicy nadbrzusza i kończy w dole brzucha.

Leczenie

Stwierdzenie wystąpienia rozstępu mięśnia prostego brzucha jest wskazaniem do podjęcia leczenia. W zależności od stopnia zmian leczenie przyjmuje formę postępowania zachowawczego bądź chirurgicznego. Podstawową formą postępowania są ćwiczenia ukierunkowane na poprawę siły i elastyczności mięśni brzucha. Jeśli jednak deformacja jest duża lub ćwiczenia nie przynoszą zamierzonych efektów, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest także bardzo duże uwypuklenie przedniej ściany brzucha oraz trudności w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego.

CIEKAWOSTKA

Rozstęp mięśnia prostego brzucha może występować także u mężczyzn. Główną przyczyną takiego stanu są czynniki powodujące wzrost ciśnienia w jamie brzusznej:

• otyłość
• nieprawidłowo wykonywane ćwiczenia, przede wszystkim siłowe (podnoszenie ciężarów)

Otyłość, przede wszystkim, ta w której największe nagromadzenie tkanki tłuszczowej obejmuje okolicę brzucha (sylwetka określana typem jabłka), jest najczęstszą przyczyną rozstępu mięśnia prostego brzucha. Takie rozmieszczenie tkanki tłuszczowej powoduje przewlekły wzrost ciśnienia w obrębie jamy brzusznej, którego kresa biała z upływem czasu może nie wytrzymywać – dochodzi do rozciągnięcia kresy lub nawet niewielkich pęknięć (przepukliny kresy białej).

 

Wśród innych czynników predysponujących do wystąpienia rozstępu wymienia się:

• choroby wyniszczające
• choroby prowadzące do gromadzenia się płynu w jamie brzusznej
• nieprawidłowe gojenie się ran po leczeniu operacyjnym
• obciążenia genetyczne

Postępowanie zachowawcze

Podstawą leczenia zachowawczego są ćwiczenia, które należy wykonywać pod okiem fizjoterapeuty, jednak dopiero po okresie połogu ( poród naturalny – około 6 tygodni, cesarskie cięcie – około 8 tygodni). Ćwiczenia powinny być dostosowane do aktualnych możliwości, nie powinno się nadmiernie obciążać mięśnia prostego brzucha, gdyż może to skutkować powiększaniem się rozstępu.

Przykładowe ćwiczenia ukierunkowane na wzmacnianie mięśni brzucha:

1. Pozycja leżenia tyłem ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz stopami opartymi o podłoże.

• dociskanie kręgosłupa lędźwiowego do podłoża z jednoczesnym ruchem miednicy w kierunku tyłopochylenia („podwijanie ogona”) i napięciem mięśni brzucha
• naprzemienny ruch prostowania kończyny dolnej (ruch odbywa się nad podłożem) z utrzymywaniem napięcia w obrębie brzucha
• unoszenie głowy i barków z zatrzymaniem ruchu na górze

• unoszenie miednicy z utrzymaniem napięcia w obrębie mięśni brzucha

Ważnym elementem każdego ćwiczenia jest zabezpieczanie mięśnia prostego brzucha przed pogłębianiem rozstępu. Wykorzystuje się do tego własne ręce, które ułożone są skrzyżnie (oplatają brzuch) i wykonują ruch w przeciwnych kierunkach – ściąganie mięśnia do środka. Można także wykorzystać ręcznik, który podkłada się pod plecy i chwyta za końce (skrzyżnie) i również pociąga w celu ściągnięcia mięśnia dośrodkowo.

 

2. Pozycja leżenia tyłem z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych 90⁰ - uniesione.

• naprzemienny ruch prostowania kończyny dolnej – prostowaną kończynę należy utrzymywać na wysokości przy której kręgosłup lędźwiowy przylega do podłoża (zbyt niskie opuszczanie kończyny może prowokować dolegliwości bólowe)

3. Pozycja klęku podpartego – na kolanach i przedramionach.

• naprzemienny ruch przyciągania kończyny dolnej w kierunku brzucha z utrzymaniem pozycji ok. 3 sekund, następnie wyprost kończyny i przeniesienie jej w tył.

• przenoszenie ciężaru ciała w przód z jednoczesnym oderwaniem stóp od podłoża – pozycja ”deski” na kolanach i przedramionach

4. Pozycja podporu na rękach i stopach – pozycja „deski”

• utrzymywanie pozycji

• naprzemienny ruch przyciągania kończyny dolnej w kierunku brzucha

5. Pozycja podporu bocznego, na łokciu i kolanach

• utrzymywanie pozycji
• ruch przyciągania kończyny dolnej w kierunku brzucha

 

Leczenie operacyjne

Rozległy rozstęp mięśnia prostego brzucha lub brak efektów po leczeniu zachowawczym jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Dobór odpowiedniej metody zależny jest przede wszystkim od rozległości zmian w obrębie ściany brzucha.

Wyróżnia się trzy podstawowe formy leczenia:

• zeszycie mięśni brzucha z typowym cięciem chirurgicznym ściany brzucha – jedna z najprostszych form, która zbliża do siebie pochewki i zwęża kresę białą. Dodatkowo chirurg może wzmocnić ścianę brzucha poprzez siatkę . Wadą tego typu zabiegu jest dość duża blizna.
• zeszycie mięśni brzucha z małego cięcia – metoda zarezerwowana tylko dla rozejścia mięśni, które obejmują okolicę pępka (około 5-7 cm w górę i w dół). Cięcie wykonywane jest wokół pępka, co sprawia, że po zabiegu jest ono niewidoczne.
• metody laparoskopowe – ze względu na pewne ograniczenia metod laparoskopowych, najlepszą formą jest kombinacja operacji laparoskopowej z małoinwazyjnym zbliżeniem mięśnia prostego brzucha. Zdecydowaną zaletą tego typu zabiegu jest bardzo dobry efekt kosmetyczny, gdyż niewielkie nacięcia znajdują się z boku, w linii pachowej.

Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta