Łokieć jest strukturą zbudowana z trzech oddzielnych stawów: ramienno – łokciowego, ramienno - promieniowego i promieniowo – łokciowego bliższego. Prawidłowe ich funkcjonowanie uzależnione jest od układu stabilizującego, który zapobiega przemieszczeniu powierzchni stawowych względem siebie. Taką rolę w stawach pełnią więzadła, wspierane przez torebkę stawową oraz aparat mięśniowy. Niewydolność któregoś z elementów układu, prowadzi do niestabilności i następczych patologicznych ruchów w stawie. Niekontrolowany i cyklicznie powtarzający się ruch powierzchni stawowych względem siebie, wpływa na degeneracje okolicznych struktur, w tym chrząstki stawowej. Najczęściej spotykaną niestabilnością łokcia jest niestabilność tylno – boczna. Spowodowana jest niewydolnością kompleksu więzadeł bocznych. W jego skład wchodzą: więzadło pierścieniowate kości promieniowej, więzadło poboczne promieniowe oraz poboczne łokciowe boczne. Dodatkowo stabilizację w tym miejscu zapewniają ścięgna mięśni prostownika nadgarstka i palców. Powyższe struktury odpowiedzialne są za wyhamowywanie ruchu rotacji zewnętrznej przedramienia względem ramienia. Ich niewydolność może prowadzić do przewlekłych zwichnięć (podwichnięć) kości promieniowej ku tyłowi oraz rotacji na zewnątrz kości łokciowej.
Przyczyny niestabilności tylno-bocznej łokcia
Przyczyn niestabilności może być kilka. Najczęściej spowodowana jest czynnikiem urazowym, w którym dochodzi do tylno – bocznego zwichnięcia łokcia z towarzyszącym uszkodzeniem struktur stabilizujących (więzadła boczne). Więzadła boczne mogą tracić swoją elastyczność na skutek uszkodzeń bocznych powierzchni stawowych, a także złamań w obrębie głowy kości ramiennej, głowy kości promieniowej lub wyrostka dziobiastego kości łokciowej. Funkcja więzadeł może zostać upośledzona podczas zabiegów operacyjnych przeprowadzanych na łokciu, w wyniku, których doszło do uszkodzenia kompleksu stabilizatorów oraz na skutek wielokrotnego ostrzykiwania sterydowego (np. w przypadku tzw. łokcia tenisisty). Czynnikami predysponującymi do powstawania niestabilności tylno – bocznej są wady wrodzone oraz permanentne przeciążenia stawu. Szpotawość łokcia czy ogólna hipermobilność stawów mogą prowadzić do wystąpienia dysfunkcji. Ryzyko niestabilności wzrasta przy równoczesnym systematycznym przeciążaniu łokcia (np. przy chodzeniu o kulach lub podczas aktywności fizycznej).
Objawy niestabilności tylno-bocznej łokcia
Podstawowymi objawami niestabilności tylno – bocznej łokcia są:
- Ból po bocznej stronie łokcia
- Wyczuwalne przeskakiwanie, klikanie w okolicy łokcia
- Słyszalne trzaski i strzelanie w stawie
- Może występować obawa przed wykonywaniem pewnych czynności, szczególnie podporu z ustawieniem przedramienia w supinacji (odwróceniu, rotacji zewnętrznej) i stawu łokciowego w zgięciu
Jak rozpoznać niestabilność tylno-boczną łokcia
Rozpoznanie w przypadku niestabilności tylno – bocznej łokcia opiera się na dokładnie przeprowadzonym wywiadzie oraz badaniu klinicznym. W wywiadzie istotnymi informacjami będą przebyte wcześniej urazy stawu łokciowego, ewentualne przeprowadzane zabiegi chirurgiczne lub iniekcje sterydowe. Testy przeprowadzone w warunkach klinicznych mogą nie dawać obiektywnych objawów podwinięcia, natomiast już sama obawa pacjenta przed wykonaniem testu oraz dolegliwości bólowe mogą świadczyć o występowaniu dysfunkcji. Rzeczywiste objawy podwinięcia można sprawdzić podczas testu pivot – shift oraz szuflady tylnej, które wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Wykonuje się także badanie RTG celem określenia uszkodzeń powierzchni stawowych (okolicy głowy kości promieniowej, głowy kości ramiennej i wyrostka dziobiastego) oraz badanie ultrasonograficzne (USG) oceniające tkanki miękkie w obrębie łokcia. W razie wątpliwości wykonuje się rezonans magnetyczny, który powinien ujawnić ewentualne uszkodzenia więzadeł pobocznych. Czasami niezbędne jest wykonanie artroskopii diagnostycznej. Niestabilność tylno – boczną stawu łokciowego należy różnicować z łokciem tenisisty, z uwagi na podobne objawy.
Jakie jest postępowanie przy niestabilności tylno-bocznej
W przypadku niestabilności tylno – bocznej łokcia najbardziej polecaną metodą leczenia jest zabieg operacyjny. Istnieje możliwość terapii zachowawczej, jednak jej rezultaty nie zawsze są zadawalające. Najskuteczniejszym zabiegiem operacyjnym jest rekonstrukcja uszkodzonych więzadeł z wykorzystaniem przeszczepu własnego (m.in. mięsień półścięgnisty, dłoniowy długi, ścięgno Achillesa) lub syntetycznego. Dodatkowo niezbędna jest ocena stawu pod kontem ewentualnych uszkodzeń współistniejących, które w razie konieczności poddawane są naprawie. Wyniki leczenia z reguły są zadawalające, jednak możliwe jest wystąpienie powikłań jak: ograniczenie ruchomości stawu (wyprost), nawroty niestabilności lub ból, który nie ustąpił całkowicie. W przypadku, kiedy z jakiegoś powodu zabieg operacyjny jest niewskazany wdraża się postępowanie zachowawcze. W fazie ostrej, kiedy dolegliwości bólowe nasilają się, niezbędne jest ograniczenie ruchomości stawu łokciowego i unikanie pozycji bólowych. W tym celu stosuje się specjalna protezę, której zadaniem jest ograniczenie suplikacji przedramienia (odwrócenie). Konieczne w tym czasie może okazać się przyjmowanie środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Pomocne mogą być również zabiegi z zakresu fizykoterapii, które powinny przyspieszyć proces regeneracji, (pole magnetyczne, ultradźwięki, laser), działać przeciwbólowo i przeciwzapalnie (krioterapia) oraz poprawić ukrwienie i odżywienie tkanek (lampa solux). W okresach przewlekłych stosuje się ćwiczenia mające na celu poprawę siły i elastyczności mięśni oraz stabilizacji uszkodzonego stawu. Dodatkowo w celu redukcji wzmożonego napięcia mięśni wykorzystuje się techniki z zakresu tkanek miękki np. masaż głęboki. Czasem pomocna może okazać się terapia manualna, która wspomoże odzyskanie fizjologicznego zakres ruchu oraz zniweluje dolegliwości bólowe w stawie. Aplikacja plastrów kinesiotaping z kolei wpłynie na odciążenie i stabilizacje łokcia. Regularne wykonywanie ćwiczeń oraz stosowanie środków wspomagających powinno wpłynąć na poprawę funkcjonowania stawu łokciowego i zapobiegać ewentualnej progresji uszkodzeń. Rehabilitacja w każdym przypadku musi być dostosowana do indywidualnych możliwości chorego. Należy zachować szczególna ostrożność przy wykonywaniu ćwiczeń, ponieważ stosowanie zbyt dużych obciążeń może prowadzić do pogłębienia dysfunkcji.
Podsumowanie
Łokieć zbudowany jest z trzech odrębnych stawów (ramienno – łokciowego, ramienno - promieniowego i promieniowo – łokciowego bliższego), których stabilność jest możliwa dzięki więzadłom (stabilizacja bierna) oraz ścięgnom mięśni (stabilizacja czynna). Niewydolność głównych stabilizatorów doprowadza do patologicznych ruchów powierzchni stawowych względem siebie i następczej niestabilności stawu. W wyniku przewlekłej niestabilności dochodzi do uszkodzeń struktur budujących staw. W obrębie łokcia najczęstszą formą niestabilności jest niestabilność tylno – boczna. Powstaje ona na skutek urazów (zwichnięcie tylno – boczne łokcia), któremu towarzyszy uszkodzenie kompleksu więzadeł bocznych. Niestabilność może wynikać z osłabienia struktur stabilizujących, na skutek złamań w obrębie stawu łokciowego (głowy kości ramiennej, głowy kości promieniowej lub wyrostka dziobiastego kości łokciowej), a także operacji na stawie ( możliwe uszkodzenie więzadeł), wad wrodzonych ( szpotawość łokcia, ogólna wiotkość więzadeł) i przeciążeń mechanicznych. Dysfunkcja objawia się bólem po bocznej stronie łokcia z wyczuwalnym przeskakiwaniem i klikaniem w stawie oraz słyszalnymi trzaskami. Diagnoza opiera się na dokładnym wywiadzie z pacjentem oraz badaniu klinicznym. Czasem badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, aby sprawdzić rzeczywiste objawy podwinięcia. Dodatkowo niezbędne jest zdjęcie RTG oceniające struktury kostne oraz badanie USG czy rezonans magnetyczny, które określa uszkodzenie tkanek miękkich w tym więzadeł. W razie wątpliwości niezbędna jest artroskopia diagnostyczna stawu. W przypadku niestabilności, leczeniem z wyboru jest operacja. Najskuteczniejszym zabiegiem operacyjnym jest rekonstrukcja uszkodzonych więzadeł z wykorzystaniem przeszczepu własnego ( np. z mięśnia półścięgnistego) lub materiału syntetycznego. Podczas operacji dokonuje się oceny stawu pod kontem ewentualnych uszkodzeń współistniejących i w razie potrzeby dokonuje się ich naprawy. Kiedy z jakiegoś powodu leczenie operacyjne jest przeciwwskazane, istnieje możliwość postępowania zachowawczego. W stanach zaostrzenia dolegliwości bólowych stosuje się protezę ograniczającą ruch suplikacji przedramienia (odwrócenie) oraz leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i okłady z lodu. W okresie przewlekłym obowiązuje stosowanie ćwiczeń poprawiających siłę i elastyczność mięśni oraz stabilizację uszkodzonego stawu. Pomocniczo w celu redukcji napięcia mięśniowego i poprawy ruchomości stawu wykorzystuje się zabiegi z zakresu terapii manualnej oraz masaż tkanek głębokich. Leczenie zachowawcze musi być prowadzone z zachowaniem szczególnej ostrożności, gdyż wykorzystanie zbyt silnych bodźców może pogarszać stan chorego.
Autor: mgr Radosław Biały, fizjoterapeuta
