Jakie są najczęstsze błędy popełniane przez pacjentów po rekonstrukcji ACL?

Urazy więzadła krzyżowego przedniego są dość powszechnym urazem stawu kolanowego. Najbardziej narażeni są sportowcy, zarówno zawodowcy jak i amatorzy, uprawiający dyscypliny dynamiczne, kontaktowe, a także te mocno obciążające stawy kolanowe – piłka nożna, piłka ręczna, koszykówka czy narciarstwo.

Postępowanie w przypadku ACL zależne jest od stopnia uszkodzenia oraz niestabilności stawu kolanowego. W większości jest to jednak postępowanie operacyjne, które wymaga odpowiedniego przygotowania do zabiegu oraz kilkumiesięcznej rehabilitacji, już po rekonstrukcji więzadła.

Warto pamiętać o tym, iż operacja stanowi pierwszy krok w powrocie do zdrowia, ale równie istotna jest późniejsza rehabilitacja. Błędy popełniane w jej trakcie mogą być przyczyną dolegliwości bólowych, a także niepełnej sprawności stawu kolanowego.

ACL - budowa i rola jaką spełnia więzadło krzyżowe przednie

Więzadło krzyżowe przednie, nazywane często ACL, jest jednym z więzadeł wewnętrznych stawu kolanowego, które w dużej mierze odpowiada za jego stabilizację. Więzadło składa się z dwóch podstawowych pęczków, przednio-przyśrodkowego oraz tylno-bocznego, które rozpościerają się pomiędzy wyniosłością międzykłykciową na kości piszczelowej a wewnętrzną powierzchnią kłykcia bocznego kości udowej (długość więzadła to około 4 cm).

Więzadła dzięki swojej budowie odpowiadają w stawach za ograniczanie niepotrzebnych oraz zbyt obszernych ruchów partnerów stawowych względem siebie. W przypadku więzadeł krzyżowych kolana, ich rola polega na:

• biernej stabilizacji stawu kolanowego w trzech płaszczyznach (czołowa, strzałkowa, poprzeczna)
• kontrolowaniu prawidłowej kinematyki stawu kolanowego (poprawna kinematyka stawu wynika z prawidłowego funkcjonowania więzadeł oraz mięśni, a także ukształtowania powierzchni stawowych)
• hamowaniu rotacji wewnętrznej goleni podczas wyprostu stawu kolanowego
• kontrolowaniu sił ścinających powstających w momencie ślizgu kości piszczelowej po kłykciach kości udowej
• hamowaniu nadmiernego wysuwania się kości piszczelowej (do przodu) względem kości udowej

Reklama

Rekonstrukcja ACL - na czym polega zabieg 

Rekonstrukcja ACL jak wskazuje nazwa jest zabiegiem mającym na celu odtworzenie więzadła.

 Obecnie zabiegi wykonuje się różnymi metodami, najbardziej powszechna jest klasyczna rekonstrukcja z wykorzystaniem tkanek własnych (więzadło rzepki lub ścięgno mięśnia półścięgnistego i smukłego). Metoda ta wymaga wielomiesięcznej rehabilitacji, ze względu na stopniowe wrastanie się przeszczepu oraz początkową niewydolność nowego więzadła. Wykorzystanie własnych tkanek sprawia, iż należy przestrzegać określonych norm czasowych w rehabilitacji. Zbyt mocne obciążanie lub rozciąganie nowego więzadła może prowadzić do jego uszkodzenia.

Jednak coraz bardziej popularne i dostępne są również inne metody rekonstrukcji:

• natychmiastowa rekonstrukcja ACL (świeży uraz – do 14 dni)

Tego typu zabieg wykorzystuje sztuczny implant, tworzący pewnego rodzaju pomost dla więzadła (wewnętrzna opaska). Technika pozwala zachować własne więzadło, a jednocześnie skraca czas powrotu do zdrowia (około 12 tygodni).

• rekonstrukcja ACL z wykorzystaniem sztucznego implantu

Technika bazująca na sztucznych implantach, które wraz z upływem czasu przerastają własną tkanką, stając się nowym, własnym więzadłem. Tak powstałe więzadło charakteryzuje się dużą odpornością na rozciąganie, co umożliwia szybszy powrót do aktywności fizycznej.

Najczęstsze błędy po rekonstrukcji ACL

Zanim omówimy błędy po rekonstrukcji ACL poświęćmy jeszcze chwilę na czas przed zabiegiem, który również jest bardzo istotny dla dalszego leczenia. Podstawowym błędem jaki popełniają pacjenci przed zabiegiem jest brak przygotowania do rekonstrukcji. Jeśli zabieg odbywa się w krótkim odstępie czasu od urazu, problem nie jest tak duży, ale jeśli pacjent oczekiwał kilka miesięcy na rekonstrukcję, wówczas może się okazać, że w obrębie kończyny dolnej występują istotne zaniki mięśniowe, a także przykurcze zaburzające prawidłową ruchomość w stawie. Przedstawione wyżej zaburzenia będą miały swoje odzwierciedlenie w późniejszej rehabilitacji, dlatego warto wzmacniać mięśnie i odzyskiwać zakresy ruchu już przed zabiegiem.

Kolejnym błędem popełnianym już po zabiegu, okazuje się zbyt długie zwlekanie z rozpoczęciem rehabilitacji, którą powinno prowadzić się już w pierwszych dobach po rekonstrukcji.

Poniższe zalecenia dotyczące ewentualnych błędów dotyczą przede wszystkim osób z rekonstrukcją ACL z własnych tkanek, ponieważ tak zrekonstruowane więzadło jest bardzo delikatne i podatne na uszkodzenia. Unikanie pozycji nadmiernie obciążających więzadło, daje szansę na jego wygojenie oraz odzyskanie utraconych właściwości. Czego zatem należy unikać?

• pozycji siedzącej ze zwieszonymi kończynami dolnymi (bez podparcia)

Pozycja ta mimo, iż często przynosi pacjentom ulgę w dolegliwościach bólowych, okazuje się niebezpieczna dla przeszczepu, który ulega rozciągnięciu. Przebywanie w tej pozycji niewskazane jest zwłaszcza w pierwszych 6 tygodniach, kiedy więzadło przebudowuje się i wrasta w tkanki. Nieprzestrzeganie zaleceń może prowadzić do późniejszej niestabilności stawu kolanowego, ze względu na zbyt „luźne” więzadło.

• odciążania kończyny dolnej w pozycji stojącej

Zabieg rekonstrukcji ACL nie wymaga odciążania kończyny dolnej, a wręcz przeciwnie już od pierwszych dni wskazane jest obciążanie kończyny w zakresie tolerancji bólowej. Jest to istotny aspekt zarówno pod kątem odbudowy stabilizacji stawu kolanowego jak i pracy nad prawidłowym wzorcem chodu. Obciążać kończynę należy zarówno podczas stania jak i chodzenia.

Przeciwwskazaniem do obciążania kończyny dolnej jest złożony zabieg rekonstrukcji z jednoczesną regeneracją chrząstki (wówczas konieczne jest nawet kilkutygodniowe odciążanie kończyny dolnej).

• wstawania z pozycji leżenia bez zabezpieczenia kończyny dolnej ortezą

Wstawanie z pozycji leżącej stanowi duże wyzwanie dla osłabionej kończyny dolnej, a także wyzwala duże siły ścinające oddziałujące na staw kolanowy. Istnieje wówczas ryzyko uszkodzenia świeżego przeszczepu (na przeszczep oddziałują siły ścinające).

Warto pamiętać o wsparciu w postaci ortezy stawu kolanowego lub wykorzystaniu drugiej kończyny dolną, która podłożona od spodu będzie wspierać operowaną kończynę.

• ćwiczeń w otwartych łańcuchach kinematycznych (w początkowej fazie rehabilitacji)

Ćwiczenia wykonywać można w otwartych lub zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Otwarty łańcuch, to taki w którym ostatnie ogniwo łączy się swobodnie tyko z jednym sąsiadującym ogniwem. Natomiast w przypadku łańcucha zamkniętego, ostatnie ogniwo nie jest swobodne – dystalny segment jest ustabilizowany bądź napotyka na duży opór, który uniemożliwia lub ogranicza ruch.

Ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych charakteryzują się dużą swobodą oraz prędkością, a także zdecydowanie mniejszą stabilnością w stosunku do łańcuchów zamkniętych. Dlatego też w pierwszych tygodniach zalecane są ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych, ze względu na możliwość nadmiernego rozciągania przeszczepu, a nawet jego uszkodzenia.

Czy rekonstrukcja ACL jest zawsze konieczna?

Analizując przebieg leczenia i wielomiesięczną rehabilitację nasuwa się pytanie czy istnieje inny sposób leczenia więzadła krzyżowego przedniego? Do niedawna panowało przekonanie, iż w przypadku całkowitego zerwania ACL jedynym skutecznym postępowaniem jest rekonstrukcja, która zabezpiecza staw przed nasilonym rozwojem zmian zwyrodnieniowych, jako konsekwencji niestabilności stawu.  Jednak najnowsze badania (Degeneration in ACL Injured Knees with and without Reconstruction in Relation to Muscle Size and Fat Content – Jungmann, 2016 r.) dowodzą, iż efekty leczenia zachowawczego i operacyjnego praktycznie są takie same.

Podjęcie decyzji o wyborze metody leczenia zależy od lekarza, który analizuje każdy przypadek indywidualnie. Na decyzję składa się szereg czynników:

• rozległość uszkodzenia ACL oraz ewentualne uszkodzenia innych struktur

Częściowe uszkodzenie więzadła dobrze leczy się zachowawczo, ale nawet przy całkowitym zerwaniu ACL istnieje szansa na pozytywne efekty leczenia nieinwazyjnego. Równie istotne przy podejmowaniu decyzji o rekonstrukcji okazują się uszkodzenia w obrębie innych struktur kolana, takich jak: łąkotki czy więzadła poboczne. Uraz obejmujący różne struktury stawu kolanowego warto zoperować podczas jednego zabiegu.

• niestabilność stawu kolanowego

Objawy dużej niestabilności stawu kolanowego są wskazaniem do leczenia operacyjnego (efekty leczenia zachowawczego najczęściej są niezadawalające). Utrzymująca się długo niestabilność prowadzi do uszkodzeń innych struktur stawu. Natomiast w przypadku niewielkiej niestabilności (nawet przy całkowitym zerwaniu więzadła) rokowania w przypadku leczenia zachowawczego są bardzo dobre.

• intensywność oraz rodzaj uprawianej aktywności sportowej

Podejmując decyzję o sposobie leczenia trzeba zastanowić się nad dyscypliną sportu, którą uprawiamy. 

1. czy uprawiana dyscyplina sportu jest sportem wysokiego ryzyka dla stawu kolanowego? Sporty wysokiego ryzyka – piłka nożna, badminton, narciarstwo, piłka ręczna, koszykówka,
2. jak intensywnie chcemy uprawiać sport?
3. Czy jesteśmy gotowi zrezygnować ze sportów kontaktowych, na rzecz innych dyscyplin
4. Czy po zakończonej rehabilitacji będziemy sumiennie wykonywać zalecone ćwiczenia stabilizacyjne?

Chcąc uprawiać dyscypliny kontaktowe oraz mocno obciążające staw kolanowy warto wziąć pod uwagę rekonstrukcję, ponieważ ryzyko ponownego urazu jest dość wysokie.

Opracowała: Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta