Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego komórkami macierzystymi CD34+

W dzisiejszej wysokorozwiniętej i wyspecjalizowanej medycynie istnieje wiele sposobów leczenia choroby zwyrodnieniowej. Obecnie zalicza się do nich postępowanie:

• Farmakologiczne (stosowanie leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych),
• Fizjoterapeutyczne (stosowanie zabiegów z zakresu fizykoterapii i kinezyterapii),
• Operacyjne (wykonanie artroskopii, endoprotezoplastyki).

Na przełomie ostatnich dziesięcioleci nastąpił gwałtowny rozwój rozmaitych metod leczenia poszczególnych schorzeń. Jedną z najpopularniejszych staje się terapia komórkami macierzystymi. Aktualnie już coraz więcej ośrodków świadczych tego typu usługi medyczne.

Komórki macierzyste to niewyspecjalizowane, pierwotne komórki organizmu ludzkiego. Mają one dwie podstawowe zdolności:

• Do nieograniczonej liczby podziałów,
• Do różnicowania się w komórki różnych typów.

Aktualnie wyróżnia się kilka typów komórek macierzystych. Ze względu na zdolność do różnicowania komórki te możemy podzielić na:

• Totipotencjalne – czyli takie, które mogą różnicować się bez większych problemów do każdego typu komórek,
• Pluripotencjalne – czyli takie, które mogą różnicować w każdy typ komórek dorosłego organizmu z wyjątkiem komórek łożyska,
• Multipotencjalne – czyli takie, które mogą bez większych problemów przekształcać się we wszystkie typy komórek tylko w obrębie danego listka zarodkowego, z którego się wywodzą,
• Unipotencjalne – czyli takie, które różnicują się tylko i wyłącznie do jednego, ściśle określonego typu komórek dojrzałych.

W dzisiejszych czasach istnieje wiele źródeł pozyskiwania komórek macierzystych. Pozyskiwane są one często:

• Ze szpiku kostnego – uważany jest za podstawowe źródło komórek macierzystych od wielu lat. Do szerokiej gamy komórek szpiku kostnego należą np. komórki stromalne,
• Z krwi pępowinowej – jest ona płynem ustrojowym bogatym w komórki macierzyste. Ze  względu na ten fakt jest coraz częściej gromadzona  w tzw. bankach,
• Z krwi obwodowej – znajdują się w niej komórki macierzyste o nazwie CD34+ (zostały opisane dokładnie dalej w tekście).

Wszystkie komórki macierzyste bez jakiegokolwiek wyjątku cechuje:

• Kolagenowość – czyli zdolność pojedynczej komórki do tworzenia kolonii identycznych genetycznie komórek potomnych,
• Plastyczność – czyli zdolność ukierunkowanych tkankowo komórek macierzystych do odróżnicowania się w komórki macierzyste swoiste dla innych narządów.

Reklama

Bezpośrednie zastosowanie komórek macierzystych CD 34+ w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego

Komórki macierzyste CD 34+ pozyskiwane są z krwi obwodowej. Posiadają one  dużą zdolność do naprawiania na bieżąco uszkodzeń powstałych w rozmaitych tkankach naszego organizmu. Podane bezpośrednio do określonej tkanki z czasem przybierają jej postać np. kiedy zostaną  bezpośrednio podane do tkanki kostnej przybierają z upływem czasu postać komórek kostnych. Opisywane powyżej komórki posiadają jeszcze jedną bardzo ważną właściwość. Gdy komórka jest nieprawidłowa, organizm sam ją niszczy, dzięki czemu unika się jej przekształceniu w np. niebezpieczną komórkę nowotworową. W krwi obwodowej komórek macierzystych jest znacznie więcej niż w krwi pępowinowej lub szpiku kostnym. Dlatego terapia z zastosowaniem komórek CD 34+ jest skuteczniejsza i przynosi lepsze wyniki medyczne.

Terapia komórkami macierzystymi CD 34+ znalazła szerokie zastosowanie w leczeniu takich schorzeń jak:

• Urazy mięśni,
• Urazy więzadeł,
• Schorzeniach stawów np. kolanowych, biodrowych, barkowych, skokowych,
• Braku zrostu kostnego.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest w dużej mierze wynikiem różnorodnych zdarzeń zarówno biologicznych jak i mechanicznych, które w perspektywie czasu zaburzają powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej, zarówno w chondrocytach macierzy pozakomórkowej, jak i w warstwie podchrzęstnej kości.

Choroba klinicznie objawia się przede wszystkim:

• Silnym, przewlekłym bólem stawów,
• Znacznym ograniczeniem ruchomości,
• Stopniową deformacją poszczególnych elementów wewnątrzstawowych.

Szczególnie bardzo dobre efekty lecznicze przyniosło zastosowanie komórek macierzystych CD 34+ w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Reklama

Anatomia stawu biodrowego

Staw biodrowy łączy kość miednicza z kością udową. Panewkę stawową kości miedniczej pogłębia wysoki obrąbek stawowy. We wcięciu panewki tworzy on więzadło poprzeczne panewki. Właściwą powierzchnię stawową stanowi tylko pokryta chrząstka stawową powierzchnia księżycowata, podczas gdy dół panewki wypełniony jest tkanką tłuszczową, kosmkami maziowymi i więzadłem głowy kości udowej. Druga składowa stawu, głowa kości udowej pokryta jest chrząstką szklistą z wyjątkiem dołka głowy kości udowej, do którego przyczepia się więzadło głowy kości udowej.
Torebka stawowa obejmująca obrąbek stawowy, głowę kości udowej i większą część szyjki wzmocniona jest więzadłami: biodrowo – udowym, łonowo – udowym, kulszowo – udowym, warstwą okrężną. Wewnątrzstawowo przebiega więzadło głowy kości udowej. W więzadle głowy kości udowej przebiega tętnica więzadła głowy (odnoga gałęzi panewkowej tętnicy zasłonowej). Zaopatrzenie stawu biodrowego w krew pochodzi głównie od: tętnicy okalającej udo przyśrodkowej i bocznej, lecz także od gałęzi panewkowej tętnicy zasłonowej oraz tętnicy pośladkowej górnej i dolnej.
W pionowej postawie ciała staw biodrowy znajduje się w położeniu krańcowym. Położenie pośrednie stawu (rozluźniona torebka stawowa) polega na lekkim zgięciu, odwiedzeniu i obrocie na zewnątrz. Ponieważ jest to staw kulisty panewkowy, ruchy odbywają się tu w stosunku do nieskończonej liczby osi. Główne z nich to oś porzeczna, czołowa (dla ruchów zgięcia i prostowania), oś strzałkowa (dla odwodzenia i przywodzenia) i oś obrotu biegnąca przez środek głowy i środek stawu kolanowego (dla ruchów obrotowych, nawracania i odwracania). Przez połączenie ruchów dokoła osi czołowej i strzałkowej powstaje ruch obwodzenia.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu podania komórek macierzystych CD 34+ bezpośrednio do stawu biodrowego

Pacjent zakwalifikowany do zabiegu komórkami macierzystymi musi wcześniej przejść szczegółową weryfikację. Polega ona w dużej mierze na wypełnieniu określonej ankiety i poddaniu się dokładnym badaniom obrazowym do, których zalicza się cyfrowy rentgen oraz rezonans magnetyczny. Pacjent jedną dobę przed zabiegiem jest na odpowiedniej diecie lekko strawnej, podczas, której musi wybić dużo płynów (najlepiej wodę niegazowaną).  W dniu zabiegu w godzinach rannych pobierane są od pacjenta komórki macierzyste CD 34+ przy wykorzystaniu odpowiedniej maszyny, która wyodrębni je z krwi obwodowej. Do zabiegu pobiera się około 80 ml krwi. Na sali operacyjnej po dokładnym znieczuleniu, pod kontrolą USG (ultrasonograf) podaje się dokładnie komórki w miejsce uszkodzone, wymagające regeneracji. Bardzo ważnie jest również, żęby był bardzo krótki czas od separacji komórek do ich bezpośredniego podania, ponieważ mogą szybko stracić swoje właściwości lecznicze.

Efekty po podaniu wyżej opisywanych komórek to w dużej mierze:

• Postępująca regeneracja uszkodzonych struktur stawowych,
• Odtworzenie powierzchni stawowych,
• Redukcja bólu,
• Poprawa ogólnego samopoczucia,
• Znaczna poprawa komfortu życia.

Fizjoterapia po zabiegu

Należy pamiętać, iż skuteczność terapii z zastosowaniem komórek macierzystych uzyskuje się w połączeniu z kompleksową fizjoterapią.  Poniżej przedstawiona jest standaryzacja postępowania leczniczo – rehabilitacyjnego  u pacjentów po podaniu komórek macierzystych CD 34+ do stawu biodrowego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej.

Właściwa rehabilitacja pacjentów rozpoczyna się już w następnej dobie po podaniu komórek macierzystych. Należy pamiętać aby postępowanie rehabilitacyjne właściwie dopasować do aktualnych możliwości pacjent. Należy zwrócić szczególną uwagę na wiek, stopień dolegliwości bólowych, choroby współistniejące. Dopiero tak odpowiednio przygotowanym można rozpoczynać skuteczną rehabilitację. Postępowanie usprawniające rozpoczyna się przede wszystkim od dokładnego poinformowania pacjenta co może wykonywać, a czego kategorycznie musi unikać.

Rehabilitacje pacjenta po podaniu komórek macierzystych CD 34+ rozpoczynam od pionizacji. W pierwszym etapie stosujemy siedzenie w  łóżku ze spuszczonymi nogami. Jest to bardzo ważny moment usprawniania, który ułatwi nam właściwa pionizację i  ewentualnie zapobiegnie niepotrzebnym omdleniom lub zawrotom głowy. Po pełnym postawieniu pacjenta w pozycji wyprostowanej dostosowujemy właściwie do jego wzrostu kule łokciowe. Musimy je tak wyregulować, żeby chory podczas chodzenia nie pochylał się do przodu i zarazem czuł się stabilnie na nich. Kolejną procedurą rehabilitacyjną, którą musimy wykonać jest nauka właściwego, efektywnego chodu z odciążeniem ostrzykiwanego komórkami stawu biodrowego. Jest to istotna procedura, ponieważ pacjent przy pomocy kul będzie musiał się poruszać co najmniej 6 tygodni.

Kinezyterapia (leczenie ruchem) obejmuje przede wszystkim:

• Właściwą terapie przeciwobrzękową – w pierwszym etapie zaleca się układanie kończyny wyżej, aby zapewnić prawidłowe krążenie,
• Ćwiczenia izometryczne – mają one ca celu w dużej mierze stopniowe wzmacnianie mięśni otaczających staw (m. czworogłowy, m. dwugłowy) bez jednoczesnego obciążania jego poszczególnych struktur,
• Ćwiczenia bierne – wykorzystuje się do tego specjalną szynę, która w powolny i dokładny sposób porusza staw biodrowy. Tego rodzaju ćwiczeniami terapeuta zwiększa zakres ruchomości stawu,
• Ćwiczenia czynne – mają na celu stopniowe pobudzanie mięśni. Zazwyczaj wykonujemy tutaj ruchy zginania, prostowania, odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym,
• Ćwiczenia w odciążeniu - mają głównie za zadanie zmniejszenie obciążenia stawu i mięśni. W taki sposób umożliwiają pacjentowi wykonanie ruchu, bez większych dolegliwości bólowych. Pełen efekt odciążania osiągany jest tutaj poprzesz podwieszenie kończyny za pomocą linek oraz specjalnych podwieszek. Wykonywanie ćwiczeń w odciążeniu umożliwia szybszą rekonwalescencję,
• Ćwiczenia rozciągające – mają one na celu stopniowe uelastycznienie mięśni. Stosuje się je w celu zwiększenia zakresu ruchu oraz zapobiegania przykurczom.

Fizykoterapia:

• Sollux (niebieski),
• Elektrostymulacja (zazwyczaj mięśnia czworogłowego oraz dwugłowego uda).

Powyższe usprawnianie prowadzi się systematycznie (w miarę możliwości 2 razy dziennie) przez 6 tygodni. Po takim okresie odbywa się pierwsza wizyta kontrolna u lekarza który podawał komórki macierzyste. Na tej wizycie doktor sprawdza mobilność stawu, ocenia siłę i wytrzymałość mięśniową oraz bada ogólny stan zarówno fizyczny jak i psychiczny pacjenta. Po okresie sześciu tygodni, jeżeli nie występują żadne medyczne przeciwwskazania zaleca odrzucenie kul łokciowych. Od tego właśnie momentu rozpoczynamy kolejny etap usprawniania.

Kinezyterapia wówczas obejmuje między innymi:

• Naukę lokomocji – polega ona na pełnym oraz równomiernym obciążeniem kończyn. Często pacjenci po odrzuceniu kul utykają lub się chwieją. Taki stan rzeczy wynika przede wszystkim z obawy przed wystąpieniem nagłego, ostrego bólu lub upadkiem. Pomocne w tej sytuacji będą specjalne urządzenia uczące i korygujące właściwe obciążanie nóg. Wykorzystać do tego można platformę dynamometryczną oraz bieżnię do analizy chodu,
• Ćwiczenia przyrządowe – wykorzystywany jest często rower stacjonarny, stepper, schody ruchome. Wszystkie te urządzenia stopniowo pobudzają staw do ruchu oraz aktywują mięśnie otaczające,
• Ćwiczenia z elastycznym oporem – są bezpieczną formą terapii, zapobiegają w znaczny sposób rozmaitym kontuzjom np. nadciągnięciom. Omawiane ćwiczenia są integralnym elementem kompleksowego usprawniania pacjentów, z racji na fakt odpowiedniego doboru obciążenia,
• Ćwiczenia sensomotoryczne - stymulują one odruchowy mechanizm kontroli nerwowo-mięśniowej, który wpływa na właściwe ustawienie kończyny dolnej względem całego ciała. Stosuje się do tego dyski sensomotoryczne, piłki oraz platformę dynamometryczną,
• Indywidualna pracę z pacjentem – polega na właściwym doborze odpowiednich metod fizjoterapeutycznych. W tym przypadku stosujmy trakcję polegająca na biernym odciągnięciu powierzchni stawowych oraz mobilizację mającą na celu odpowiednie pobudzenie struktur wewnątrzstawowych do efektywnej pracy.

Powyższe usprawnianie zazwyczaj prowadzimy od 2 do 3 razy w tygodniu, aż do momentu ustąpienia zgłaszanych wcześniej dolegliwości. Należy pamiętać aby po zakończeniu leczenia nadal kontynuować aktywność fizyczną dopasowaną do wieku, gdyż nasze stawy nie lubią bezruchu. Odpowiednio dawkowany ruch w perspektywie czasu zapewni nam lepsze efekty zastosowanej terapii oraz przedłuży żywotność stawu.

Fizjoterapia po podaniu komórek macierzystych jest procesem długotrwałym wymagającym dużego zaangażowania zarówno fizjoterapeuty jak i samego pacjenta.

Autor: dr n. med. Kamil Klupiński
fizjoterapeuta sportowy, kierownik poradni rehabilitacyjnej
specjalista rehabilitacji po podaniu komórek macierzystych CD34+

Bibliografia:

• Moore K.A., Ema H., Lemischka I.R., In vitro maintenance of highly purified, transplantable hematopoietic stem cells, Blood 1997;89, 4337 – 4347.
• Ratajczak M., Goździk J.: Komórki macierzyste – klucz do długowieczności, Med Dypl 2004; 13(12), 16 – 25.