Zapobieganie i leczenie odleżyn.

Odleżyna to rana powstająca w skutek długotrwałego oddziaływania ucisku, tarcia lub sił ścinających, które prowadzą do zamknięcia zaopatrujących tkanki naczyń krwionośnych. Stan ten może obejmować wszystkie warstwy naskórka. Przechodząc w głębokie owrzodzenie, dosięgając leżących głębiej mięśni a nawet - kości.

Niedokrwione tkanki nie są zaopatrywane w substancje odżywcze, pojawia się więc martwica, czyli ich obumieranie. Tak powstałe rany, w skutek zaburzeń krążenia trudno się goją, dlatego wymagają odpowiedniej profilaktyki oraz zaopatrzenia. Najliczniejszą grupą chorych, których dotyka powyższy problem to osoby starsze, po 65r.ż. Często żyją samotnie, choć wymagają specjalistycznej opieki. Odleżyny występują u nich przewlekle, co jest skutkiem izolacji społecznej, za czym idzie brak dostępu do właściwej profilaktyki i leczenia. Problem dotyczy przede wszystkim obłożnie chorych, którzy dodatkowo cierpią na inne, poważne choroby - niewydolność krążenia, powikłania poudarowe, nowotwory.
Dłuższe unieruchomienie w jednej pozycji należy do przyczyn miejscowych powstawania odleżyn. Najczęściej umiejscawiają się tam, gdzie skóra bezpośrednio przylega do kości - na kolanach, łokciach, kostkach, w okolicy kości krzyżowej. W tej ostatniej lokalizacji występuje niemal połowa odleżyn. Ogółem, 70% tych ran powstaje w okolicy miednicy i pasa biodrowego - na krętarzach większych kości udowej, guzach kulszowych, kości ogonowej. Umiejscowienie odleżyn zależne jest od ułożenia ciała chorego. W pozycji na boku najbardziej narażone na wystąpienie odleżyn stają się pięty, kostki, kolana oraz małżowina uszna. Wśród ogólnych przyczyn występowania odleżyn, które dodatkowo mogą utrudniać ich gojenie, wyróżnia się czynniki wewnętrzne (związane ze stanem somatycznym chorego), oraz zewnętrzne. W tej pierwszej grupie wymienia się:

• ciężki stan ogólny chorego
• anemia (niedokrwistość)
• niedobory witamin i mikroelementów (cynku, żelaza)
• niedobory białkowe, lub inne zaburzenia w gospodarce białkowej objawiające się głównie hipoalbuminemią (zmniejszonym stężeniem albumin we krwi)
• otyłość (BMI>30 kg/m²) lub niedowaga (BMI2) - oba mogą współistnieć z niedożywieniem
• zaburzenia wchłaniania składników pokarmowych (choroby jelit, stan po resekcji jelita, żołądka, niewydolność trzustki)
• zaburzenia wodno-elektrolitowe (zarówno odwodnienie jak i przewodnienie, zaburzenia w stężeniu potasu i sodu we krwi)
• słabe odczuwanie bólu przez chorego

Czynniki zewnętrzne są związane z nieprawidłową pielęgnacją, unieruchomieniem, oraz schorzeniami które do niego prowadzą. Są to:

• schorzenia neurologiczne: porażenie mięśni i niedowłady, będące skutkiem udaru, urazu rdzenia kręgowego oraz niektórych chorób (np. stwardnienie boczne zanikowe)
• choroby przebiegające z otępieniem
• źle dobrane, zbyt ciasne ubranie, zaopatrzenie ortopedyczne
• stosowanie unieruchomień w formie desek, gipsu, pasów
• zaniedbywanie zmiany pozycji chorego, lub nieprawidłowe wykonywanie tej czynności, prowadzące do powstawania sił tarcia uszkadzającej naskórek
• niestosowanie materacy i innych sprzętów medycznych przeciwdziałających odleżynom
• przegrzewanie
• nietrzymanie moczu i stolca, powodujące zawilgocenie skóry.

Profilaktyka odleżyn

Ponieważ leczenie odleżyn sprawia liczne problemy terapeutyczne, istotnym elementem pielęgnacji osoby obłożnie chorej jest profilaktyka przeciwodleżynowa. Wymaga ona zarówno zabiegów pielęgnacyjnych, użycia specjalistycznego sprzętu, jak i prostych działań, które mają na celu zmiany położenia chorego.

Zmiana pozycji powinna być wykonywana maksymalnie w odstępach 2 godzinnych, również w porze nocnej. Należy zachęcać do samodzielnego poruszania się, co jednak często nie jest możliwe. Przy przemieszczaniu chorego należy unieść jego ciało, aby uniknąć powstawania sił tarcia. Mogą do tego służyć specjalne podnośniki, jednak gdy nie są dostępne - konieczna będzie współpraca 2 osób.

Odpowiednie zaopatrzenie występujących ran. Przylepce opatrunków powinny być wykonane z tworzyw niealergizujących, oraz nie powodować uszkodzeń skóry.

Właściwa bielizna i pościel. Najlepsze są te wykonane z naturalnych materiałów. Powinny być też zmieniane odpowiednio często, co zmniejsza prawdopodobieństwo zanieczyszczenia oraz infekcji w obrębie rany.

Leczenie towarzyszących dolegliwości. Chorzy obłożnie często cierpią na przewlekły ból, oraz wymioty i nudności. Skutkiem utrudnienia poruszania jest zaburzenie pasażu jelitowego, co powoduje zaparcia stolca, czemu dodatkowo sprzyjają leki opioidowe, stosowane w leczeniu bólu. Nie można również przecenić roli odpowiedniego odżywiania w przyspieszaniu powrotu do zdrowia, oraz gojeniu się już obecnych ran.

Rehabilitacja. Jest istotnym elementem profilaktyki u osób cierpiących na schorzenia neurologiczne. Opiera się na regularnych ćwiczeniach rozciągających mięśnie, które zapobiegają tworzeniu się przykurczy. Mogą przybierać formę bierną (poruszanie kończyną przez inną osobę), lecz należy zachęcać do wykonywania samodzielnych ruchów (ćwiczeń czynnych).

Właściwa pielęgnacja skóry polega na unikaniu zanieczyszczenia jej powierzchni kałem lub moczem. Stałe zawilgocenie prowadzi do maceracji naskórka, co sprzyja powstawaniu ran. Stosując pieluchy przy nietrzymaniu kału lub moczu należy je zmieniać w odpowiednich odstępach czasu, by nie dopuścić do dłuższego kontaktu skóry z wydalinami. Powinny być one odpowiednio dobrane, ponieważ jedynie niektóre materiały mają optymalne właściwości - przepuszczają powietrze, umożliwiając oddychanie skóry, a jednocześnie są odpowiednio chłonne i nie przepuszczają wilgoci. Skóra powinna być również oczyszczana, gdyż pot i inne wydzieliny także utrudniają gojenie ran, oraz sprzyjają zakażeniom.

Zasady pielęgnacji skóry u osób obłożnie chorych:

• codzienna toaleta. Jeżeli występuje nietrzymanie moczu i stolca, powinna być wykonywana częściej.
• stosowane środki powinny mieć neutralne pH (5,5), nie zawierać detergentów mogących powodować podrażnienia i wysuszanie skóry. Powinny zapewniać optymalne nawilżenie i odżywienie. Na rynku istnieją specjalne dermokosmetyki do pielęgnacji skóry osób obłożnie chorych. Wiele wzbogacanych jest w witaminy i wyciągi roślinne, łagodzące podrażnienia.
• codzienne natłuszczanie skóry, do czego nadaje się oliwka dla dzieci, lub balsamy hypoalergiczne.
• stosowanie preparatów przeciwodleżynowych na najbardziej zagrożone ich wystąpieniem miejsca (okolica miednicy, kostki, piety, kolana). Dodatkowo utrzymują się one na powierzchni skóry, tworząc warstwę ochronną.
• obcinanie paznokci, co zapobiega powstawaniu samouszkodzeń.

Stosowanie materacy przeciwodleżynowych.
Jeśli istnieje taka możliwość, należy z nich korzystać. Powodują one powstawanie zmiennego ucisku, co pobudza krążenie a zatem - zwiększa ukrwienie okolic szczególnie związanych z powstawaniem odleżyn. Ważne by pamiętać, iż nie zastępują one konieczności zmiany pozycji chorego, jednak nadal są wartościowym elementem profilaktyki. Materace dzielimy na statyczne i dynamiczne. Pierwsze z nich rozkładają ciężar ciała na podłoże na większej powierzchni, dzięki czemu zmniejsza się jednostkowy nacisk wywierany przez ciało. Zalicza się do nich materace pęcherzykowe oraz materace z systemem polieturanowym, które można poddawać procesowi sterylizacji. Materace dynamiczne działają na zasadzie wywierania zmiennego ucisku na ciało. Są najbardziej skuteczne w profilaktyce odleżyn. Posiadają zasilacz powietrzny, który wywołuje zmiany miejsca podparcia ciała chorego, co następuje co kilka do kilkunastu minut. Dzięki temu zatrzymanie przepływu krwi w danej lokalizacji trwa krócej. Optymalne ciśnienie w materacu jest jego bardzo ważną cechą. Powinno się zawierać pomiędzy 45- 86 mmHg. Drugą, nie mniej istotną jest możliwość regulacji ciśnienia, w zależności od ułożenia ciała chorego (na wznak czy na boku), oraz jego masy. Ucisk wywierany przez chorego leżącego na boku w jednym punkcie jest bowiem większy, niż w pozycji na wznak. Materace powinny posiadać pokrowiec z miękkiej tkaniny, aby zminimalizować prawdopodobieństwo powstawania obrażeń naskórka.Warto wiedzieć, iż istnieje możliwość częściowej refundacji kosztów materaca lub poduszki przeciwodleżynowej. W tym celu należy uzyskać wniosek o zaopatrzenie ortopedyczne lub środki pomocnicze od lekarza. Można je uzyskać u wybranych specjalistów, w tym neurologa, chirurga, ortopedy, reumatologa i lekarza POZ. Z takim wnioskiem należy następnie potwierdzić zlecenie w lokalnym oddziale NFZ. Zamówienie realizowane jest przez firmę, która ma podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dodatkowe środki można uzyskać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej (MOPS), lub w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR).

Leczenie odleżyn

W postępowaniu leczniczym w pierwszej kolejności należy ocenić stopień odleżyn. Ułatwia to dobór odpowiedniego opatrunku. Istnieją liczne klasyfikacje ciężkości odleżyn. Najczęściej stosowana jest w tym celu pięciostopniowa skala Torrence'a.

I - zaczerwienienie skóry, które blednie pod wpływem ucisku. Krążenie w drobnych naczyniach krwionośnych jest niezaburzone.

II - zaczerwienienie skóry nie blednie pod wpływem ucisku. Oznacza to dokonane uszkodzenie mikrokrążenia. Mogą mu towarzyszyć pęcherze, ból oraz uszkodzenia powierzchownej warstwy naskórka.

III - owrzodzenie skóry, które nie przekracza tkanki podskórnej. Rana otoczona jest rumieniem i obrzękiem, a jej dno wypełnia ziarnina (o czerwonym zabarwieniu), lub żółte masy (rozpadające się tkanki).

IV - owrzodzenie sięga tkanki podskórnej. W dnie rany może pojawiać się martwica (barwy czarnej), a brzeg rany pozostaje dobrze odgraniczony.

V - zaawansowana martwica sięgająca mięśni, powięzi, mogąca docierać nawet do kości. Powstają jamy, które mogą się ze sobą komunikować. Dno wypełniają rozpadające się tkanki oraz martwica.

Odleżyna jest raną przewlekłą. Naczelną zasadą w ich leczeniu jest stosowanie "mokrych" opatrunków. Naskórkowanie (powstawanie nowych komórek naskórka pokrywających powierzchnię rany) w wilgotnym środowisku przebiega powiem dwukrotnie szybciej, niż w ranach "suchych", pokrytych strupem.

Metody stosowane w leczeniu odleżyn dzielimy na tradycyjne (z zastosowaniem bandaży i jałowych gaz oraz środków dezynfekcyjnych w postaci leków i maści stosowanych miejscowo), oraz nowoczesne, z użyciem specjalistycznych opatrunków. Są one bliższe charakterystyce opatrunku "idealnego". Jego cechy określone zostały przez TD Turnera (1979r.) jako:

• nieprzylegający do rany
• nieprzepuszczający bakterii i innych drobnoustrojów
• utrzymujący optymalną wilgotność
• umożliwiający oczyszczanie rany, przez usuwanie wysięku i cząsteczek toksycznych
• "oddychający", nieutrudniający dostępu powietrza
• nie drażniący skóry i niealergizujący
• łatwy do wymiany, nie powodujący urazów przy tej czynności
• chroniący nowo powstałe tkanki
• utrzymujący stałą, optymalną temperaturę

Powyższe cechy opatrunku umożliwiają stworzenie środowiska, w którym rana goi się w sposób szybki i bezpieczny. Dodatkowo opatrunek powinien mieć właściwą wielkość oraz utrzymywać się na powierzchni rany. Ważną jego cechą jest też cena, która często determinuje jego dostępność dla pacjenta.

Wśród nowoczesnych opatrunków wyróżniamy:

• opatrunki hydrożelowe - w postaci żelu podawanego bezpośrednio na ranę. Ułatwia jej oczyszczanie z czarnych tkanek martwiczych. Są odpowiednie w przypadku płytkich ran. W niewielkim stopniu pochłaniają wysięk.
• opatrunki foliowe - chronią przed infekcją, ponieważ nie przepuszczają bakterii oraz wody ze środowiska zewnętrznego. Nie pochłaniają wysięku. Mogą być stosowane w płytkich ranach w fazie tworzenia się naskórka, lub profilaktycznie na niezmienioną skórę.
• opatrunki hydrokoloidowe - mają postać płytek, i mogą być stosowane na płytkie rany z towarzyszącym wysiękiem. Po wchłonięciu płynu pod ich powierzchnią tworzy się żel, dający optymalne warunki do procesów gojenia.
• opatrunki alginianowe - zawierają alginian wapnia, ułatwiający hemostazę (hamowanie krwawienia). Mogą być stosowane na rany z wysiękiem - pod wpływem wilgoci jego włókna zmieniają się w żel, pokrywający ranę.
• opatrunki absorbcyjne - mają postać płytki piankowej. Stosowane są na rany w fazie tworzenia się ziarniny. Dobrze pochłaniają płyn wysiękowy.
• opatrunki ze srebrem - jony srebra mają właściwości hamujące rozwój bakterii, dlatego są przydatne w odleżynach zainfekowanych. Mają też zdolność do pochłaniania wysięku z rany.

Niektóre rany mogą wymagać dodatkowych interwencji, w czym może pomagać określenie koloru, jaki przybiera dno rany. Tkanki martwicze, dające czarny kolor, mogą wymagać chirurgicznego opracowania (wycięcia). Rany zainfekowane, w których pojawia się żółta wydzielina zawsze wymagają porady lekarskiej, gdyż może być konieczne podawanie antybiotyku ogólnie. Rany czerwone, pokryte ziarniną rokują dobrze, a podkrwawianie jest oznaką dobrego stanu ukrwienia. Różowy kolor pojawia się w momencie tworzenia nowego naskórka, którego najlepszą ochronę zapewniają błony polieturanowe i opatrunki hydrokoloidowe. W leczeniu odleżyn należy skupić się nie tylko na samej ranie, gdyż równie istotne jest odpowiednie odżywienie i nawodnienie pacjenta. Często niedobory pokarmowe, głównie białek, prowadzą do przedłużonego gojenia odleżyn. Istotna jest również odpowiednia dawka witamin i mikroelementów. Dobra kontrola cukrzycy oraz leczenie niedokrwistości to kolejne czynności, których zaniedbanie utrudnia procesy naprawcze skóry. Istotne jest również leczenie bólu, który towarzyszy odleżynom. Nie zaleca się stosowania antybiotyków oraz pędzlowania ran barwnikami (np. fioletem gencjalny). Barwniki zacierają obraz i nadmiernie wysuszają ranę, co opóźnia gojenie.

Autor:
lek. Martyna Hordowicz