Rwa barkowa

Rwa barkowa nazywana także brachialgią, jest korzeniowym zespołem bólowym odcinka szyjnego kręgosłupa, który swoim zasięgiem obejmuje kręgosłup, kompleks barkowy, a często także całą kończynę górną. Rwa barkowa traktowana powinna być jako objaw, a nie jako schorzenie, ponieważ do rwy dochodzi w wyniku zaburzeń w szyjnym odcinku kręgosłupa, prowokujących drażnienie korzeni nerwowych. Wśród najczęstszych przyczyn prowadzących do ucisku korzeni wyróżnia się zmiany zwyrodnieniowe, dyskopatię, ale także powtarzające się przeciążenia czy nagłe urazy mechaniczne.

Rwa barkowa charakteryzuje się dość typowym obrazem klinicznym, z silnym bólem z tendencją do promieniowania wzdłuż kończyny górnej. W wielu przypadkach do charakterystycznych objawów dołączają także symptomy ze strony układu nerwowego, jak mrowienie czy drętwienie, a także osłabienie siły mięśniowej.

Postępowanie lecznicze w przypadku rwy barkowej ma przede wszystkim charakter zachowawczy, rzadko istnieje konieczność interwencji chirurgicznej.

Przyczyny rwy barkowej

Wśród przyczyn prowokujących ucisk korzeni nerwowych w szyjnym odcinku kręgosłupa wyróżnia się:

• Chorobę zwyrodnieniową, która dotyczy zarówno krążka międzykręgowego jak i struktur stawowych. Powtarzające się przeciążenia aparatu ruchu, a także starzenie się organizmu są czynnikami prowokującymi zmiany zwyrodnieniowe. W obrębie krążka międzykręgowego dochodzi do stopniowej utraty wody, co objawia się obniżeniem wysokości, a przez to także spadkiem odporności i elastyczności. Wówczas osłabiony krążek w konsekwencji oddziałujących sił ulega zniekształceniom, które zaburzają biomechanikę kręgosłupa. Zwiększone obciążenia mają również swoje odzwierciedlenie w stawach międzykręgowych, które ulegają „przerastaniu”, co jest konsekwencją dużych nacisków stymulujących tkankę kostną. W wyniku drażnienia rozwija się stan zapalny, który wpływa degeneracyjnie na więzadła i stawy.

Zniekształcone i obniżone krążki międzykręgowe nie spełniają roli amortyzatora, dlatego też obciążenia przenoszą się na struktury stawowe, czego efektem są wyrośla kostne – osteofity, lokalizujące się najczęściej na bocznych powierzchniach trzonów. Zarówno przerośnięte stawy jak i osteofity prowokują mechaniczny ucisk korzeni nerwowych.

• Dyskopatia, czyli schorzenia krążka międzykręgowego objawiające się uszkodzeniem jego struktur. Krążek, potocznie nazywany dyskiem, zbudowany jest z położonego centralnie jądra miażdżystego i otaczającego go pierścienia włóknistego. Warstwa obwodowa zbudowana jest z licznych włókien kolagenowych, co zapewnia jej dużą wytrzymałość na działanie sił zewnętrznych. Jednak wielokrotnie powtarzające się przeciążenia prowadzą do stopniowej degeneracji pierścienia, co prowadzi do przemieszczania się jądra. W zależności od stopnia rozerwania warstwy zewnętrznej dochodzi do powstania wypukliny bądź przepukliny.
• Nowotwory
• Niestabilność kręgosłupa prowokuje drażnienie korzeni nerwowych w wyniku osiągania skrajnego i niefizjologicznego położenia kręgów względem siebie.
• Choroby zapalne
• Urazy mechaniczne

Reklama

Mechanizm powstawania rwy barkowej

Budowa kręgosłupa sprawia, iż jakiekolwiek zmiany strukturalne często prowadzą do ucisku na korzenie nerwowe. Bezpośrednie sąsiedztwo korzeni nerwowych, które opuszczają kanał kręgowy otworami międzykręgowymi, sprawia iż często stają się one odbiorcami zaburzeń kręgosłupa.

Mechanizm powstawania rwy barkowej w zależności od przyczyny może mieć przebieg nagły i ostry lub stopniowo narastający. W przebiegu ostrym dolegliwości pojawiają się nagle w konsekwencji urazu bądź gwałtownego ruchu, w czasie którego dochodzi do przemieszczenia krążka międzykręgowego.  Natomiast kiedy objawy pojawiają się stopniowo, często ich intensywność z upływem czasu narasta, a także dołączają  inne symptomy (np. neurologiczne).

Ucisk korzeni nerwowych poza bólem miejscowym i promieniującym, prowadzi także do rozwoju zmian zapalnych, które dodatkowo zaostrzają obraz chorobowy.

Diagnostyka

Szczegółowa diagnostyka jest ważną składową całego procesu leczenia, ponieważ pozwala ustalić przyczynę, a także dokładnie zlokalizować poziom ucisku korzeni nerwowych. Wstępne rozpoznanie opiera się przede wszystkim na objawach zgłaszanych przez pacjenta, a także badaniu różnicującym z innymi schorzeniami. W trakcie wywiadu i badania ważne jest ustalenie poziomu bólu oraz czynników, które go nasilają i uśmierzają.  

Znajomość dermatomów (obszar skóry zaopatrywany przez pojedynczy nerw) i podstawowe badanie neurologiczne (badanie czucia i siły mięśniowej) pozwala na precyzyjne określenie poziomu, na którym dochodzi do drażnienia korzeni nerwowych. 

W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się badania dodatkowe, które mają istotne znaczenie dla dalszego procesu leczenia. Bardzo dokładnym badaniem, które obrazuje stan korzeni nerwowych, krążków międzykręgowych czy więzadeł jest badanie rezonansem magnetycznym (MRI). Czasami, w przypadkach istotnych zaburzeń ze strony układu nerwowego lub braku jednoznacznej przyczyny rwy, konieczne jest wykonanie badania przewodnictwa nerwów EMG.

Reklama

Objawy rwy barkowej

Typowym objawem rwy barkowej jest ostry ból, który lokalizuje się w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa i barku, z promieniowaniem do ramienia, przedramienia, a także dłoni i palców. Nasilenie bólu ma miejsce podczas ruchów głową, w związku z tym dochodzi do bólowego ograniczenia ruchomości. Charakterystyczne jest także nagłe narastanie bólu podczas kichania bądź kaszlu, co jest spowodowane nagłym wzrostem ciśnienia w kanale kręgowym.

W
związku z utrzymującymi się dolegliwościami bólowymi dochodzi także do odruchowego wzrostu napięcia mięśniowego mięśni karku i kompleksu barkowego. Mięśnie stają się wówczas przykurczone i bardzo bolesne.

Poza promieniowaniem bólu do kończyny górnej, często zauważalne są zaburzenia o charakterze neurologicznym:

• zaburzenia czucia charakteryzujące się niedoczulicą (osłabione czucie dotyku) bądź przeczulicą (nadmierna wrażliwość na dotyk)
• parestezje objawiające się mrowieniem, pieczeniem, kłuciem czy drętwieniem
• osłabienie siły mięśni kończyny górnej mogące prowadzić do niedowładu lub porażenia

W zależności od poziomu uszkodzenia objawy charakteryzują się inną lokalizacją i osłabieniem innych mięśni (mięśnie wskaźnikowe):

C1 – mięśnie zginacze i prostowniki stawów szczytowo-potylicznych

C2 – mięśnie rotatory stawu szczytowo-obrotowego

C3 – mięsień pochyły przedni, środkowy i tylny 

C4 – mięsień dźwigacz łopatki i mięsień czworoboczny – zaburzone unoszenie ramion

C5 – mięsień dwugłowy ramienia – zaburzone zgięcie w stawie łokciowym

C6 – mięsień ramienno-promieniowy, mięśnie prostowniki stawu nadgarstkowo-promieniowego –zaburzone zgięcie w stawie łokciowym i supinacji

C7 – mięsień trójgłowy ramienia – zaburzony wyprost w stawie łokciowym

C8 – mięśnie zginacze palców, mięśnie przywodziciele kciuka – zaburzone zaciskanie palców

Th1 – mięśnie międzykostne dłoniowe i grzbietowe – zaburzone odwodzenie i przywodzenie palców

Zagrożenia i profilaktyka

Największe zagrożenia dla kręgosłupa stanowią powtarzające się przeciążenia wynikające z niewłaściwej sylwetki, a także nieergonomicznego wykonywania aktywności dnia codziennego. Dochodzi wówczas do dużego obciążania krążków międzykręgowych oraz struktur stawowych, które ulegają stopniowym procesom degeneracji.

W ramach profilaktyki należy utrzymywać prawidłową postawę ciała:

• głowa cofnięta, potylica powinna znajdować się w jednej linii z barkami i pośladkami (w takim ustawieniu nie dochodzi do przeciążania mięśni przykręgosłupowych w odcinku szyjnym)
• barki ustawione na jednym poziomie, bez unoszenia ich w kierunku uszu
• łopatki ściągnięte, ale bez ruchu cofania barków
• klatka piersiowa „otwarta” ale nie wypchnięta mocno do przodu
• brzuch lekko wciągnięty, miednica w naturalnym ustawieniu, bez przesadnego pochylania w przód bądź w tył

Poza utrzymywaniem prawidłowej postawy ciała, warto również pamiętać o przestrzeganiu kilku zasad w codziennym życiu:

• regularna aktywność fizyczna poprawiająca ogólną kondycję
• ćwiczenia poprawiające elastyczność mięśni obkurczonych i wzmacnianie mięśni osłabionych – najczęściej rozciągania wymagają mięśnie przedniej ściany klatki piersiowej, natomiast wzmocnienia mięśnie okolicy międzyłopatkowej
• częste i aktywne przerwy w pracy i podczas dłuższej jazdy samochodem – aktywne przerwy polegają na wykonaniu kilku prostych ćwiczeń mających „rozruszać” szyjny odcinek kręgosłupa – unoszenie i opuszczanie barków, ściąganie łopatek, ruchy głową, skręty całego tułowia
• unikanie spania w pozycji na brzuchu – jest to pozycja, która znacząco obciąża szyjny odcinek kręgosłupa

Postępowanie

W związku z tym, iż rwa  barkowa może mieć bardzo różny przebieg z nasileniem innych objawów u każdego pacjenta, dobór metod leczenia musi być indywidualny.

W początkowym okresie rwy barkowej, która najczęściej przebiega z silnym, unieruchamiającym bólem prowadzone jest leczenie farmakologiczne o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym, a także obniżającym napięcie mięśniowe. Poza farmakoterapią zastosowanie mają także zabiegi fizykalne o podobnym działaniu: galwanizacja, jonoforeza, prądy diadynamiczne i interferencyjne, diatermia krótkofalowa, laseroterapia czy magnetoterapia.

Rwa barkowa może ulec samoistnemu wycofaniu, jednak ustąpienie dolegliwości bólowych nie jest jeszcze oznaką wyzdrowienia. Należy podjąć terapię oraz działania profilaktyczne, które ukierunkowane są na pozbycie się przyczyn prowokujących rwę barkową. Jest to o tyle istotne gdyż rwa ma tendencję do nawrotów

W okresie podostrym konieczne jest wprowadzenie postępowania fizjoterapeutycznego opartego głównie o techniki terapii manualnej, które ma na celu odbarczenie uciśniętych korzeni nerwowych.

Połączenie farmakoterapii z kompleksową rehabilitacją powinno przynieść znaczącą poprawę w ciągu 1-2 tygodni. Jednak jeśli objawy nie ustępują, jest to sygnał to dokładnej diagnostyki i być może konieczności leczenia operacyjnego. Podstawowym i bardzo dokładnym badaniem jest MRI, które pozwala na ustalenie przyczyny rwy i podjęcie decyzji o skutecznym sposobie leczenia. Obecność dolegliwości bólowych, ale także symptomów neurologicznych, niereagujących na prowadzone dotychczas leczenie jest względnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Zabiegi w zależności od przyczyny różnią się, ale wszystkie mają na celu odbarczenie korzeni.

Ostatnim elementem postępowania zarówno w leczeniu zachowawczym jak i po leczeniu operacyjnym jest działanie profilaktyczne, które obejmuje:

• korekcję postawy ciała
• przestrzeganie zasad ergonomii w codziennym życiu
• wprowadzenie regularnej aktywności fizycznej ukierunkowanej na poprawę elastyczności, ruchomości oraz wzmacnianie mięśni osłabionych. Istotnym aspektem jest powtarzalność oraz prawidłowa technika ćwiczeń, dlatego warto skonsultować się z fizjoterapeutą, który przygotuje odpowiedni zestaw ćwiczeń.