Konflikt przedni stawu skokowego

Konflikt przedni stawu skokowego jest patologią spowodowaną kompresją tkanek, do której dochodzi między dolną krawędzią kości piszczelowej i szyjką kości skokowej. Konflikt najczęściej wynika z wcześniej przebytych urazów stawu skokowego (skręceń, zwichnięć), podczas których doszło do podrażnienia, obrzęku i w konsekwencji przerostu okolicznych tkanek. W momencie zgięcia grzbietowego stopy dochodzi do zwężenia przestrzeni i ucisku obrzękniętych tkanek przez struktury kostne. Towarzyszą temu intensywne dolegliwości bólowe zlokalizowane w przednio – bocznym przedziale stawu skokowego. Dysfunkcja dotyczy szczególnie osób aktywnych, jednak nierzadko skarżą się na nią osoby prowadzące siedzący tryb życia. W przeszłości rozpoznanie konfliktu przedniego było bardzo trudne. Dopiero rozwój artroskopii przyczynił się do łatwiejszego i przez to znacznie częstszego diagnozowania patologii.

Przyczyna

Przyczyną konfliktu przedniego stawu skokowego jest ucisk tkanek przez struktury kostne. Dochodzi do tego w przedniej części stawu skokowego ( przegub stopy), konkretnie między dolną krawędzią kości piszczelowej i szyjką kości skokowej. Podczas zgięcia grzbietowego stopy przestrzeń pomiędzy kośćmi zawęża się, powodując kompresje okolicznych tkanek. W prawidłowych warunkach konflikt nie powinien występować. Jeśli mamy z nim do czynienia, wynika z ucisku tkanek, które z powodu wcześniejszych urazów zostały podrażnione. W efekcie tego doszło do ich obrzęku oraz przerostu, w konsekwencji powstania konfliktu. Najczęściej w wyniku urazów odniesionych w przeszłości przerostowi ulega więzadło piszczelowo – strzałkowe przednie dolne. Występują także inne zmiany tkanek miękkich mogące wywoływać ból w przednim przedziale stawu skokowego. Następstwem pojedynczego lub wielokrotnego urazu skrętnego kostki może być obrzęk i rozrost błony maziowej, blizna po zerwanym więzadle skokowo-strzałkowym przednim lub blizna na przedniej powierzchni torebki stawowej. Inną przyczyną zwężającą przestrzeń przednią przegubu stopy są wyrośla kostne. Powstają one na dolnej powierzchni kości piszczelowej lub szyjce kości skokowej. Ich występowanie jest objawem reakcji naprawczych zewnętrznej warstwy chrząstki stawowej oraz toczących się w stawie procesów degeneracyjnych (zmiany zwyrodnieniowe).

Objawy

Głównym objawem konfliktu przedniego stawu skokowego, który zmusza pacjenta do wizyty u lekarza, jest ból. Najczęściej jest on zlokalizowany po przednio – bocznej stronie stawu, rzadziej po jego stronie przednio – przyśrodkowej. Symptomatyczne jest nasilenie dolegliwości podczas zgięcia grzbietowego stopy. Zazwyczaj mamy do czynienia z obrzękiem okolicy przegubu (staw skokowy górny) oraz tkliwością tego obszaru, w szczególności więzadeł więzozrostu piszczelowo – strzałkowego. W niektórych przypadkach mogą pojawić się objawy blokowania stawu, spowodowane wklinowywaniem tkanek miękkich między powierzchnie kostne oraz uczucie uciekania lub niestabilności. W badaniu klinicznym często stwierdza się niewielkie ograniczenie ruchomości tego stawu.

Rozpoznanie

Rozpoznanie konfliktu przedniego stawu skokowego jest możliwe na podstawie szczegółowego wywiadu, badania klinicznego oraz występujących objawów. Pacjent w czasie wywiadu bardzo często zgłasza przebyty wcześniej uraz stawu skokowego (skręcenie, zwichnięcie). Istotne jest zbadanie grupy prostowników tego stawu, ze względu na znaczny odsetek ich dysfunkcji we wszystkich dolegliwościach bólowych przedniej strony przegubu stopy. Wykonuje się również badanie RTG (radiologiczne) celem określenia dodatkowo występujących patologii ( zmiany zwyrodnieniowe, wyrośla kostne). Do oceny schorzeń na poziomie tkanek miękkich przydatne będzie badanie USG (ultrasonografia) lub bardziej szczegółowy rezonans magnetyczny.

Leczenie / Fizjoterapia

Leczenie w przypadku konfliktu przedniego stawu skokowego najczęściej rozpoczyna się od leczenia zachowawczego. W okresie ostrych dolegliwości wprowadza się podstawowe zasady postępowania przeciwbólowego oraz przeciwzapalnego. Obowiązuje odciążenie zajętego stawu oraz minimalizacja jego aktywności. Unika się również ruchów nasilających objawy. Bardzo ważne jest stosowanie zimnych okładów (15 minut, co 2 godziny) oraz, w razie konieczności farmakoterapii (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Poza tym istotne są zabiegi z zakresu fizykoterapii. Krioterapia, prądy TENS oraz ultradźwięki będą działały przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Natomiast pole magnetyczne czy laser przyspieszą regenerację. Niekiedy konieczne jest podanie dostawowej iniekcji sterydowej. Po ustaniu ostrych dolegliwości bólowych, należy przeanalizować czynniki mogące wpłynąć na powstanie dysfunkcji (np. biomechanika stopy, dotychczasowa aktywność) i dążyć do ich modyfikacji lub całkowitej eliminacji. Wdraża się odpowiednią kinezyterapię (ćwiczenia lecznicze), nakierowaną na poprawę funkcjonowania uszkodzonego stawu. Wprowadza się ćwiczenia wzmacniające oraz uelastyczniające tkanki w obrębie kostki. Kolejno stosuje się ćwiczenia zwiększające zakres ruchu oraz poprawiające czucie głębokie stawu (propriocepcję), a także jego stabilizację (niestabilne podłoże). W celu rozluźnienia napiętych struktur oraz zwiększenia zakresu ruchu, stosuje się masaż tkanek głębokich, masaż poprzeczny oraz terapię manualną. Pomocniczo można zaaplikować taśmę kinesiotaping, która poza działaniem sensorycznym, wpłynie na lepszą stabilizację stawu.

Jeśli leczenie zachowawcze nie przyniesie zamierzonych rezultatów, należy rozważyć wykonanie zabiegu operacyjnego. Zabieg wykonuje się metodą artroskopową i polega na oczyszczeniu miejsca konfliktu, najczęściej z mechanicznym usunięciu przerośniętych i obrzękniętych tkanek. Operację przeprowadza się w znieczuleniu dokręgosłupowym lub ogólnym. Następnie obowiązuje kilkutygodniowa rehabilitacja, której celem jest odzyskanie możliwie pełnej sprawności stawu skokowego.

Podsumowanie

Konflikt przedni stawu skokowego jest dysfunkcją wynikającą z ucisku tkanek miękkich przez struktury kostne. Dochodzi do tego między dolną krawędzią kości piszczelowej i szyjką kości skokowej. Do powstania konfliktu predysponują wcześniej przebyte urazy stawu skokowego (skręcenia, zwichnięcia, złamania kostki), w rezultacie których, doszło do podrażnienia i obrzęku tkanek miękkich. Zwłókniałe i przerośnięte struktury, w momencie zgięcia grzbietowego stopy mają tendencje do wklinowywania się między powierzchnie kostne. Podstawowymi objawami konfliktu są dolegliwości bólowe zlokalizowane po przednio – bocznej części stawu skokowego (rzadziej przednio – przyśrodkowej). Występuje także obrzęk oraz tkliwość w okolicy przegubu. W niektórych przypadkach może dochodzić do blokowania, uczucia niestabilności czy uciekania stawu. Rozpoznanie patologii opiera się na dokładnym wywiadzie, badaniu klinicznym oraz występujących objawach. Diagnostykę zazwyczaj rozszerza się obadanie RTG, celem oceny struktur kostnych oraz USG, które określić powinno stan tkanek miękkich. W razie wątpliwości można wykonać rezonans magnetyczny.

Leczenie konfliktu przedniego w stawie skokowym początkowo jest zachowawcze. W fazie ostrej obowiązuje postępowanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Stosuje się odciążenie stawu, okłady z lodu oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Po wyciszeniu wzmożonych dolegliwości bólowych stosuje się ćwiczenia wzmacniające i uelastyczniające chory staw. Wykonuje się także ćwiczenia zwiększające zakres ruchu oraz poprawiające stabilizację stawu. Modyfikuje lub eliminuje się także czynniki mogące powodować powstawanie dolegliwości ( czynniki biomechaniczne, aktywność sportową). Niekiedy konieczne jest podanie dostawowej iniekcji sterydowej. W razie braku skuteczności postępowania zachowawczego, należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Zabieg wykonuje się metoda artroskopową i polega na odbarczeniu uciśniętych struktur (usunięcie przerośniętych tkanek). Po operacji wymagana jest kilkutygodniowa rehabilitacja, która umożliwi powrót do pełnej sprawności.

Autor:
mgr Radosław Biały
Fizjoterapeuta