Dna moczanowa (dawniej podagra)

Dna moczanowa (dawniej podagra) to jednostka chorobowa, która towarzyszy ludzkości już od wieków. Pierwsze opisy tego schorzenia pochodzą z IV wieku przed naszą erą. Powiązanie przykrych objawów dny z jej rzeczywistą przyczyną, czyli obecnością kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym, nie było jednak łatwe. Dziś wiadomo już, że gromadzenie się tych patologicznych cząsteczek w obrębie stawu powoduje jego proces zapalny i pojawienie się charakterystycznych objawów. Na dnę moczanową choruje 5-28/1000 mężczyzn i 1-6/1000 kobiet. U mężczyzn choroba występuje także wcześniej, bo około czterdziestego roku życia. Zachorowania w grupie kobiet to domena okresu po menopauzie.

Objawy

Pierwszy epizod napadu dny moczanowej pojawia się zwykle nagle. Mogą wywołać go takie czynniki, jak:

• spożycie alkoholu lub dużej ilości produktów bogatych w puryny (mięso, ryby, wędliny, warzywa strączkowe, kapusta, brukselka), a także połączenie tych czynników- okres świąt, uroczystości rodzinnych, wesel
• duży, niecodzienny wysiłek fizyczny (na przykład mecz piłkarski, po długim okresie bezczynności)
• uraz fizyczny lub zabieg operacyjny
• przyjęcie niektórych leków (m.in. moczopędnych czy leków immunosupresyjnych, stosowanych po przeszczepieniu narządów)

Objawy pojawiają się zwykle kilka godzin po zadziałaniu czynnika sprawczego. W typowym napadzie dny dominuje nagły, bardzo silny ból stawu oraz obrzęk okolicy stawowej i jej zaczerwienienie. Skóra okolicy stawu jest napięta, błyszcząca, a po kilku dniach dochodzi do jej złuszczania się. Najczęstsza lokalizacja zmian to staw śródstopno-paliczkowy I (paluch stopy).  Rzadziej zajęte są inne stawy, jak staw skokowy, kolanowy czy stawy kończyny górnej. Niezależnie od okolicy zmienione chorobowo miejsca są bardzo bolesne, a obrzęk i płyn gromadzący się często w obrębie dużych stawów uniemożliwia skuteczne poruszanie się. Nieleczony napad dny wygasa samoistnie w ciągu kilku lub kilkunastu dni. Choroba ma tendencję do nawrotów.

Przyczyny

Za tak przykre dolegliwości odpowiada nieprawidłowy produkt końcowej przemiany puryn. Puryny są materiałem budulcowym kwasów nukleinowych (DNA i RNA), które występują we wszystkich żywych komórkach. Stąd też nie sposób wyeliminować puryn z organizmu czy z naszej codziennej diety. Przy prawidłowym obrocie metabolicznym dostarczone puryny, jak i te powstałe w naszym ciele, są sprawnie przetwarzane w kwas moczowy, który następnie rozpuszcza się w osoczu krwi i jest wydalany z moczem.
Problem pojawia się, kiedy kwasu moczowego powstaje zbyt dużo lub niej jest on skutecznie wydalany. Górna granica prawidłowego stężenia kwasu moczowego w surowicy u mężczyzn wynosi 5,2mg/dl, u kobiet przed menopauzą 4,0 mg/dl, a po menopauzie 4,7m/dl. Stężenie kwasu moczowego >7 mg/dl definiuje się jako hiperurykemię. Hiperurykemia może być wywołana wrodzoną nieprawidłowością enzymów biorących udział w metabolizmie puryn lub czynnikami nabytymi, jak:

• zwiększone dostarczanie pokarmów bogatych w puryny
• nadużycie alkoholu, który nasila produkcję endogennych - pochodzących z wewnątrz organizmu substancji bogatych w puryny
• schorzenia hematologiczne i onkologiczne, a także stosowane w tych schorzeniach terapie: radio- i chemioterapia, które nasilają uwalnianie puryn z niszczonych komórek
• zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki, m.in. u chorych z torbielowatością nerek lub innymi zaburzeniami ich funkcjonowania

Sama hiperurykemia nie jest jeszcze schorzeniem, a większość osób z bezobjawowym podwyższeniem poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi nigdy nie zachoruje na dnę moczanową. Z nieznanych dotąd medycynie przyczyn, u części osób kwas moczowy zapoczątkowuje proces krystalizacji, która jest odpowiedzialna za przejście choroby w stan objawowy. Złogi kryształów w stawach indukują proces zapalny i przyczyniają się do utraty prawidłowej funkcji stawu. Krystalizacja moczanów sodu może zachodzić też w innych tkankach: w obrębie małżowin usznych (pojawiają się tak zwane guzki dnawe), w nerkach i moczowodach oraz w wielu innych narządach.

Rozpoznanie

W celu pewnego rozpoznania dny moczanowej należy przeprowadzić identyfikację kryształów moczanu sodu, o ile jest to możliwe. Niezbędna jest w tej sytuacji próbka płynu stawowego uzyskana w wyniku biopsji (nakłucia) lub aspiracja z guzka dnawego. Stwierdzenie samej hiperurykemii nie wystarcza do rozpoznania dny i włączenia leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego w surowicy, które należy stosować do końca życia.

Leczenie

Leczenie dny polega głównie na zapobieganiu hiperurykemii, która bezpośrednio przekłada się na szybkość krystalizacji moczanu sodu w stawach. Ponadto, zwłaszcza w czasie napadu, dąży się do opanowania objawów klinicznych, które stanowią największy problem dla pacjenta. Lekiem przerywającym napad dny jest kolchicyna (Colchicum dispert), stosowana doustnie. Przynosi ona ulgę u większości chorych już po przyjęciu pierwszej dawki. Niestety, blisko połowa pacjentów cierpi też z powodu objawów niepożądanych kolchicyny, która często wywołuje kurczowy ból brzucha, nudności, wymioty i biegunkę. Wystąpienie tych objawów jest wskazaniem do ponownej konsultacji z lekarzem. W czasie napadu podaje się również niesteroidowe leki przeciwzapalne, jak ibuprofen, ketoprofen, w największych dawkach terapeutycznych. Nie stosuje się kwasu acetylosalicylowego (Acard, Polocard, Polopiryna, Aspirin), który zwiększa stężenie kwasu moczowego. W terapii długoterminowej stosowane są leki trwale zmniejszające hiperurykemię, jak allopurynol, febuksostat, benzbromaron czy probenecyd. Preparaty te eliminują lub zmniejszają częstość napadów, a ponadto hamują destrukcję stawów.

Rokowanie

U osób, u których nastąpił napad dny można się spodziewać jego nawrotu, w okresie od 6 miesięcy do 2 lat. Między napadami, choroba przebiega zwykle bezobjawowo, nie zakłócając życia codziennego pacjenta. Z upływem lat, napady pojawiają się coraz częściej, a w zajętych chorobowo stawach narastają zmiany zapalne i destrukcyjne, które mogą być przyczyną trwałego upośledzenia ruchu. Krystalizacja moczanu sodu w nerkach może być przyczyną ich niewydolności oraz nadciśnienia tętniczego nerkowopochodnego.

Profilaktyka

Zalecane jest zmniejszenie masy ciała, jeśli choroba wystąpiła u osób otyłych, a także zwrócenie uwagi na dotychczasową dietę i wykluczenie z niej produktów bogatych w puryny, szczególnie bulionów mięsnych, podrobów, niektórych owoców morza, szparagów, szpinaku, fasoli, grochu, grzybów, a także napojów alkoholowych (zwłaszcza piwa). Pomocne bywa również zaprzestanie palenia. Przed zażyciem nowego leku należy przeczytać jego ulotkę lub skonsultować się z lekarzem czy farmaceutą, ponieważ nie wszystkie leki mogą być stosowane u tych chorych. Szczególną uwagę należy zwrócić na kwas acetylosalicylowy, występujący w wielu preparatach, dostępnych bez recepty. Substancja ta jest przeciwwskazana u chorych na dnę moczanową.

Fizjoterapia

Ulgę w dolegliwościach mogą przynieść także zabiegi fizjoterapeutyczne. W okresie napadu stosuje się tylko okłady chłodzące na obrzęknięte okolice stawu- w razie potrzeby nawet co godzinę. W okresie bezobjawowym można korzystać zarówno z zabiegów poprawiających funkcjonalność stawów (promienie ultrafioletowe, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne (DF i EP), codziennie o natężeniu aż do granicy tolerancji, ultradźwięki miejscowo lub segmentalnie, masaż tkanki łącznej miejscowo lub segmentalnie, kąpiele lecznicze (ciepłe) solankowe i siarczanowe, leczenie uzdrowiskowe, kąpiele radonowe, siarczkowo – siarkowodorowe), jak i kinezyterapii (ćwiczeń biernych, czynnych, jazdy na rowerze, spacerów, nordic walking).

Podsumowanie

Dna moczanowa to choroba związana z gromadzeniem w obrębie stawu nieprawidłowych substancji- kryształów moczanu sodu, które powodują jego zapalenie i związane z tym objawy: silny ból, obrzęk i zaczerwienienie okolicy stawowej. Najczęstsza lokalizacja schorzenia to paluch stopy. Choroba przebiega z okresami zaostrzeń (napadów), które stopniowo mogą prowadzić do trwałego kalectwa. Na dnę moczanową najczęściej chorują mężczyźni, po 40 roku życia, a szczególnie predysponowani są pacjenci otyli i nadużywający alkoholu. Leczenie dny moczanowej polega na zmianie dotychczasowego trybu życia, przestrzeganiu zaleceń dietetycznych i zażywaniu leków obniżających poziom kwasu moczowego we krwi. Regularne wizyty u lekarza i stosowanie się do jego zaleceń spowalnia postęp choroby i zmniejsza częstotliwość przykrych dla pacjenta napadów.

Autor:
mgr Sylwia Płusa