Chromanie przestankowe (ang. claudicatio intermittens) jest najczęstszym objawem miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych (ang. peripheral artery disease – PAD). Chromanie przestankowe oznacza dosłownie utykanie spowodowane bólem mięśni kończyn dolnych z powodu przemijającego niedokrwienia tkanki mięśniowej. Ból ten pojawia się podczas marszu lub innego wysiłku fizycznego i ustaje po odpoczynku. Ponieważ ból (najczęściej w łydkach) jest tak dotkliwy, że chory podczas spacerowania co kilka minut musi się zatrzymać, objaw ten znany jest także pod nazwą „choroba oglądania wystaw sklepowych".
Przyczyną niedokrwienia mięśni nóg jest zwężenie światła (średnicy wewnętrznej) tętnic przez odkładanie się w nich blaszek miażdżycowych. Takie niedrożne i zesztywniałe tętnice nie są w stanie doprowadzić do komórek mięśniowych potrzebnej ilości tlenu, co prowadzić do uczucia skurczu a w dłuższej perspektywie może stać się przyczyną parestezji (zaburzeń czucia) a nawet martwicy. Chromanie przestankowe stanowi jednak zagrożenie nie tyle dla stanu samych kończyn, co dla życia chorego. Utrudnia ono bowiem przemieszczanie się i ogranicza możliwości uczestniczenia w życiu społecznym oraz zawodowym. Znaczne zmniejszenie aktywności fizycznej przyczynia się z kolei do obniżenia ogólnej wydolności wysiłkowej i powstawania innych powikłań (takich jak otyłość, zawał serca, choroby zwyrodnieniowe, depresja) a tym samym do obniżenia jakości życia osobistego chorego a nawet do śmierci. Badania wykazują, że objawy chromania są często bagatelizowane lub mylone z innymi dolegliwościami a niska świadomość w tym temacie przyczynia się do późnego zdiagnozowania tej jednostki. Ponieważ chromanie przestankowe jest zwykle konsekwencją postępującego procesu miażdżycowego, jego późne rozpoznanie niesie za sobą duże niebezpieczeństwo. Miażdżyca jest bowiem przyczyną wielu zawałów serca i udarów mózgu (a śmiertelność z ich powodu wynosi 30% po 5 latach, 50% po 10 i 70% po 15 latach).
Możliwości funkcjonowania chorych określa maksymalny dystans chromania (maximal claudication distance – MCD) oraz dystans bezbólowy (pain-free walking distance – PFWD). MCD to odległość, jaką chory może przejść do wystąpienia silnego bólu i skurczu mięśni, a PFWD to długość drogi pokonanej do momentu pojawienia się pierwszego bólu.
Grupę ryzyka stanowią wszyscy po 70 roku życia, osoby palące i diabetycy w wieku 50-69 lat, osoby z czynnikami rozwoju choroby sercowo-naczyniowej (cukrzyca, palenie tytoniu) oraz wszyscy z objawami bólu wysiłkowego w kończynach dolnych powodującym zmniejszenie aktywności fizycznej.
Reklama
Objawy chromania przystankowego
Charakterystycznym objawem chromania przestankowego jest kurcz i ostry ból danej grupy mięśniowej w obrębie kończyn dolnych. Zależnie od miejsca i stopnia zwężenia tętnic obwodowych, ból może być odczuwalny w łydce, w udzie, w pośladku a nawet w całej nodze.
Dolegliwości te odczuwane są jedynie podczas aktywnej pracy mięśni (np. w czasie marszu) i nasilają się stopniowo w miarę dalszego wysiłku fizycznego nawet jeśli jego intensywność nie wzrasta. Dyskomfort ten nie pojawia się, gdy chory jest w spoczynku. Istotną cechą chromania jest fakt, że objawy zanikają już po kilku-kilkunastu minutach odpoczynku i nie jest do tego konieczna zmiana pozycji stojącej na niższą.
Rozpoznanie
Chromanie przestankowe jest tak charakterystycznym objawem miażdżycy kończyn dolnych, że prawidłowe rozpoznanie choroby można ustalić już na podstawie dokładnego wywiadu. Jednak w celu potwierdzenia tej diagnozy lekarz może wykonać pomiar Wskaźnika Kostka-Ramię. WKR jest prostym i nieinwazyjnym badaniem hemodynamicznym, które pozwala określić stopień upośledzenia ukrwienia kończyny dolnej. Wskaźnik kostkowo–ramienny (ang. Ankle-Brachial Index – ABI) oblicza się dzieląc wynik pomiaru ciśnienia na poziomie kostek w kończynach dolnych przez wynik pomiaru ciśnienia na tętnicy ramiennej, po stronie gdzie ciśnienie jest wyższe.
Jeśli wynik wynosi:
< 0,9 - miażdżyca kk. dolnych
0,91 - 1,4 - wszystko w normie
> 1,4 - konieczność wykonania innych badań dla potwierdzenia lub wykluczenia choroby
Dodatkowe badania potwierdzające diagnozę:
- Wskaźnik Paluch-Ramię (TBI)
- Wskaźnik VWF – prędkość fali tętna
- USG naczyń kończyn dolnych
Dodatkowe badania są szczególnie wskazane u osób, które z powodu współistnienia innych chorób, nie mogą podjąć określonego wysiłku, podczas którego pojawiają się charakterystyczny dla chromania ból w kończynach. Do grupy tej należą pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami czucia lub niedowładem w kończynach dolnych czy chorobami zwyrodnieniowymi stawów utrudniającymi poruszanie się.
Reklama
Leczenie
Celem terapii jest zmniejszenie bólu kończyn w czasie chodzenia, a co za tym idzie wydłużenie dystansu chromania oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Chorych z chromaniem przestankowym, głównie w przypadku dystalnie umiejscowionych niedrożności tętnic, leczy się przede wszystkim zachowawczo. Istotne jest tu zmniejszenie czynników ryzyka, farmakoterapia (kwas acetylosalicylowy) i trening marszowy. Niekiedy wymagana jest interwencja chirurgiczna (ok. 18% pacjentów) a w przypadku wieloletniej nieleczonej miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych nawet amputacja (ok. 10% pacjentów).
Profilaktyka
Chcąc zapobiec rozwojowi objawów chromania przestankowego pacjent powinien:
- rzucić palenia
- zmienić dietę a szczególnie obniżyć cholesterol LDL < 100 mg/dl ograniczając tłuszcze zwierzęce i wprowadzając do swojego codziennego menu więcej potraw roślinnych
- zapobiegać wzrostowi ciśnienia (BP < 140/90 mmHg)
- utrzymywać prawidłową masę ciała i wprowadzić do swojego trybu życia regularną aktywność fizyczną
- a w przypadku wysokiego ryzyka (np. nadciśnienia, hiperlipidemii, cukrzycy) pilnować aby cholesterol LDL < 70 mg/dl a ciśnienie BP < 130/80 mmHg
- zażywać leki przeciwpłytkowe (np. aspiryna)
Reklama
Rehabilitacja
Reklama
Do podstawowego postępowania terapeutycznego u wszystkich chorych z chromaniem przestankowym powinien być wdrożony (zgodnie z zaleceniami TASC II - Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) nadzorowany trening na bieżni. Istotnym jest, aby w trakcie chodzenie nie dopuszczać do maksymalnego bólu niedokrwiennego mięśni, ponieważ zjawisko ischemii – reperfuzji (niedokrwienia i ponownego ukrwienia) może prowadzić do uogólnionej reakcji zapalnej w naczyniach.
Zasady treningu:
- 3x w tygodniu przez 30-60 minut (sesje po 5 minut i przerwa)
- Do momentu pojawienia się średniego nasilenia bólu
Skala służąca do oceny bólu (Regensteiner)
- brak bólu
- pojawienie się dolegliwości bólowych
- umiarkowane dolegliwości bólowe (od których można oderwać uwagę badanego)
- umiarkowany ból, dokuczliwy
- silny ból (nie do zniesienia)
- Marsz na bieżni treningowej
- Przez co najmniej 3 do 6 miesięcy
Trening według powyższych wytycznych powinno się prowadzić przez co najmniej 3 do 6 miesięcy. Wskazane jest jednak, aby trening taki trwał nawet rok, gdyż w tym czasie dochodzi do rozbudowania sieci naczyń obocznych w kończynach dolnych a dzięki temu do lepszego ukrwienia i dotlenienie mięśni.
- Nadzór
Badania wykazały, że trening nadzorowany daje lepsze efekty. Wynika to z faktu, że osoby, które nie są pewne, co do poprawności wykonywania treningu, szybciej z niego rezygnują.
Korzystne efekty treningu marszowego:
- poprawa dostarczania tlenu do mięśni szkieletowych
- lepszy przepływ krwi w naczyniach (m.in. lepsze odkształcanie erytrocytów)
- poprawa funkcji śródbłonka naczyniowego (lepsze odkształcanie naczyń krwionośnych)
- zmiany adaptacyjne obwodowego przepływu krwi (wytworzenie sieci naczyń obocznych)
- zmiana biomechaniki marszu (wydłużenie kroku, wzrost prędkości)
- zmniejszenie odczuwania bólu (wydzielanie endorfin)
Reklama
Podsumowanie
Reklama
Chromanie przestankowe to utykanie na skutek bólu mięśni nóg podczas aktywności fizycznej. Jest ono najczęstszym objawem miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych, która powoduje przemijające niedokrwienie i niedotlenienie tkanki mięśniowej. Chromanie charakteryzuje się ostrym bólem i skurczem w obrębie mięśni kończyn dolnych – najczęściej łydek, rzadziej ud czy pośladków. Potoczna nazwa to „choroba oglądania wystaw sklepowych", ponieważ ból ten zmusza chorego do zatrzymywania się co kilka minut podczas spaceru. Objawy znikają po krótkim odpoczynku. Chromanie przyczynia się do obniżenia jakości życia przez ograniczenie aktywności fizycznej oraz zmniejszenia uczestnictwa w życiu społecznym i zawodowym chorego. Grupę ryzyka stanowią osoby starsze, nałogowi palacze i diabetycy po 50 r.ż, osoby z czynnikami rozwoju choroby sercowo-naczyniowej oraz wszyscy z objawami bólu wysiłkowego w kończynach dolnych. Aby stwierdzić chromanie przestankowe wystarczy szczegółowy wywiad. Aby określić stopień upośledzenia ukrwienia kończyny dolnej wykonuje się pomiar nieinwazyjne badanie hemodynamiczne - wskaźnik kostka-ramię. Leczenie zachowawcze opiera się na modyfikacji czynników ryzyka (rzucenie palenia, zmiana diety, obniżenie cholesterolu i nadciśnienia), farmakoterapii (kwas acetylosalicylowy) i systematycznym treningu marszowym na bieżni treningowej przez co najmniej 3 do 6 miesięcy. Celem leczenia jest poprawa jakości życia chorego przez złagodzenie lub usunięcie bólu kończyn podczas chodzenia i wydłużenie dystansu chromania. Wcześnie rozpoznane i leczone chromanie przestankowe może zmniejszyć ryzyko pojawienia się powikłań sercowo-naczynionych a nawet uratować życie.
Autor: mgr Malwina Liszka, Fizjoterapeuta
