Choroba Pageta

Choroba Pageta jest przewlekłą chorobą kości, zaliczaną do grupy schorzeń metabolicznych. U pacjentów dochodzi do zaburzeń równowagi pomiędzy aktywnością komórek kościotwórczych, odpowiedzialnych za odbudowę kości, a aktywnością komórek kościogubnych, które mają udział w fizjologicznej resorpcji kości. Zaburzenia w tym zakresie prowadzą do chaotycznej przebudowy tkanki kostnej i pojawiających się u pacjenta objawów. Najwięcej przypadków choroby Pageta występuje po czterdziestym roku życia, wśród osób rasy białej, w Wielkiej Brytanii i w Europie Zachodniej. Choroba występuje natomiast bardzo rzadko w Skandynawii, Indiach, Afryce oraz na Środkowym i Dalekim Wschodzie, co skłania naukowców do szukania geograficznych i kulturowych czynników mogących prowokować wystąpienie schorzenia. Zapadalność rośnie z wiekiem i jest szczególnie duża w populacji osób starszych. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety, stosunek ten szacuje się na 3:2.

 Objawy

Objawy choroby mogą być zróżnicowane, zależą głównie od lokalizacji i rozległości zmian kostnych. Przebudowa tkanki kostnej może doprowadzać do mikrozłamań lub wtórnych zmian zwyrodnieniowych i przeciążeń w stawach i tkankach miękkich okołostawowych. Objawy takie dotykają blisko 80% chorych, a ich następstwem jest najczęściej ból w narządzie ruchu, zwykle opisywany przez pacjentów jako ból stawów. Zajęte okolice są też zwykle cieplejsze od otoczenia. Przyczyną tego ocieplenia jest zwiększony przepływ krwi w ognisku chorobowym. W przebiegu choroby może dochodzić do zniekształceń kości ( na przykład szpotawego ustawienia piszczeli czy pogrubienia kości czaszki). Zmienione strukturalnie kości podatne są na złamania. Dotyczy to zwykle kości długich, takich jak kości udowe, piszczelowe, ramienne lub kości przedramienia. Złamania te mogą być bezobjawowe, co utrudnia ich wykrycie. Nieprawidłowe zrosty kości lub ich patologiczne zniekształcenia mogą być powikłane uciskiem na przebiegające w okolicy nerwy (czaszkowe, rdzenia kręgowego).Może dochodzić także do zmniejszonego przepływu krwi przez mózg w wyniku zajęcia kości czaszki.

 U niektórych pacjentów pojawiają się również zaburzenia krążenia, jak na przykład zespół podkradania krwi przez tętnicę szyjną zewnętrzną. Krew doprowadzana jest do ogniska chorobowego w kościach czaszki, zamiast prawidłowo zaopatrywać odżywczo mózgowie. Powoduje to różnego typu zaburzenia pracy mózgu, jak bóle głowy, upośledzenie widzenia, osłabienie słuchu, a w skrajnych przypadkach nawet udar niedokrwienny mózgu. Rozległe, bogato unaczynione zmiany kostne mogą również powodować zwiększenie rzutu serca, co skutkuje objawami krążenia hiperkinetycznego, czyli funkcjonującego w warunkach obciążenia. W dalszej perspektywie jest to bardzo niebezpieczna sytuacja, która upośledza rezerwy czynnościowe organizmu.

Przyczyny

Sugerowane są różne przyczyny choroby Pageta, ale żadna z hipotez nie znalazła pewnego potwierdzenia naukowego. W wielu pracach opisuje się możliwy udział wirusów, które atakują osteoklasty (komórki kościogubne odpowiedzialne za resorpcję kości). Fragmenty takich wirusów jak wirus odry czy paramyksowirus znajduje się podczas badań kości zajętych chorobą Pageta. Dyskutowany jest też udział czynników genetycznych, takich jak mutacja genu kodującego białko osteoprotegerynę. Białko to fizjologicznie reguluje aktywność osteoklastów. Za hipotezą genetyczną przemawia fakt, że blisko 40% pacjentów ma krewnych pierwszego stopnia, którzy również chorują. Choroba, występująca początkowo miejscowo, powoduje nasilenie aktywności komórek kościogubnych i resorbowanie kości. W prawidłowych warunkach proces niszczenia i odbudowy kości jest bezustanny, ale uporządkowany, to znaczy zresorbowane komórki są zastępowane nowymi, a przebudowa ta zapewnia właściwą strukturę tkanki kostnej. W chorobie Pageta po okresie nasilonej resorpcji dochodzi do chaotycznej, masywnej odbudowy macierzy kostnej o nieprawidłowej jakości i mikroarchitekturze. W niektórych miejscach kość ta jest nadmiernie gęsta i przerośnięta, a w innych rozrzedzona i o obniżonej wytrzymałości mechanicznej. Przebudowie ulega także wypełniający kość szpik- jest to najczęściej jego włóknienie z utratą funkcji. Patologiczne ogniska chorobowe w kościach są zwykle dobrze unaczynione.

 U blisko 20% chorych występuje pojedyncze ognisko chorobowe. Zmiany mogą pojawić się w niemal każdej kości organizmu, ale nigdy nie obejmują jej w całości. Najczęściej zajęte miejsca to kości miednicy, trzony kręgów lędźwiowych, kości udowe, trzony kręgów piersiowych, kości czaszki i kości piszczelowe.

Rozpoznanie

Aby postawić rozpoznanie choroby Pageta wykonuje się zdjęcie rentgenowskie podejrzewanej okolicy ciała, a także oznacza się pomiar stężenia fosfatazy alkalicznej (zasadowej) w surowicy krwi. Enzym ten może rosnąć nawet kilkakrotnie powyżej górnej granicy normy i informuje lekarza o nadmiernej aktywacji komórek kościotwórczych (osteoblastów). Podwyższone stężenia fosfatazy zasadowej mogą jednak występować również w innych schorzeniach kostnych. Kluczowe dla rozpoznania jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, na którym uwidacznia się pogrubienie kości, zniekształcenie jej obrysów oraz przebudowę strukturalną polegającą na współistniejących ogniskach rozrzedzenia i zagęszczenia utkania kostnego. W wątpliwych przypadkach wskazana jest biopsja kostna.

Leczenie

W leczeniu choroby Pageta stosuje się przede wszystkim leki hamujące resorpcję kości, a także leki zmniejszające dolegliwości bólowe u pacjentów. Do leków antyresorpcyjnych zalicza się przede wszystkim bifosfoniany (pamidronian, kwas zoledronowy), które są preparatami pierwszego wyboru. U większości chorych powodują one także szybkie zmniejszenie bólu, a wyniki badań biochemicznych wskazują na zmniejszenie tempa przebudowy kości. U 2/3 chorych w ciągu 2-6 miesięcy leczenia aktywność fosfatazy zasadowej zmniejsza się o 50% lub więcej. Aby terapia była skuteczna dodatkowo chory powinien otrzymywać 1000 mg wapnia elementarnego i 800 jednostek witaminy D3 w celu zapobieżenia wtórnej niedoczynności przytarczyc. W razie nietolerancji bifosfonianów stosuje się kalcytoninę- hormon fizjologicznie produkowany przez tarczycę i odpowiadający za gospodarkę wapniową organizmu. W odróżnieniu od bifosfonianów zaprzestanie podawania kalcytoniny powoduje nawrót dolegliwości. Bifosfoniany i kalcytonina stosowane w monoterapii mają tylko działanie objawowe, to znaczy redukują uczucie bólu i nieco zwalniają tempo zmian kostnych, nie hamując ich jednak całkowicie. W celu osiągnięcia szybszego i dłużej trwającego efektu leczniczego, wskazane jest leczenie skojarzone bifosfonianami i kalcytoniną. Jeśli ból jest szczególnie uciążliwy dla chorego, stosuje się dodatkowe leki przeciwbólowe, głównie z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i leków opioidowych. W uzasadnionych przypadkach konieczne bywa chirurgiczne uwolnienie zaklinowanych w strukturach kostnych nerwów lub korekcja w celu zwiększenia zakresu ruchów w stawach.

Rokowanie

Choroba ma charakter przewlekły i może cechować się zróżnicowanym przebiegiem. W większości przypadków jednak rokowania są dobre, szczególnie jeśli szybko zostanie włączone leczenie specjalistyczne. Kluczowym jest rozpoczęcie terapii przed wystąpieniem powikłań choroby, takich jak: złamania i wtórne zmiany zwyrodnieniowe, wtórna nadczynność przytarczyc, niewydolność serca lub nerek. Leczeniem można kontrolować przebieg choroby, objawy mogą ulec zmniejszeniu, ale nie dochodzi do całkowitego wyleczenia. W przypadku nie podjęcia odpowiedniego leczenia, może dojść do wystąpienia poważnych powikłań, w zależności od tego, która kość jest zajęta przez proces chorobowy i jak długo trwa choroba.

Profilaktyka

Ze względu na niewyjaśnione przyczyny choroby, nie jest również ustalona skuteczna profilaktyka choroby. Po zachorowaniu ważne jednak, aby również dieta i styl życia pacjenta poddane zostały weryfikacji. Wszyscy pacjenci z chorobą Pageta powinni otrzymywać odpowiednią ilość wapnia w pożywieniu (1000-1500 mg/dzień), odpowiednie nasłonecznienie i co najmniej 400 jednostek dziennie witaminy D, żeby utrzymać zdrowe kości. Pacjenci z choroba Pageta i kamicą nerkową w wywiadach, powinni poradzić się lekarza odnośnie przyjmowania witaminy D i wapnia. Właściwa ilość wapnia i witaminy D jest szczególnie istotna u pacjentów leczonych bisfosfonianami. Ćwiczenia fizyczne odgrywają bardzo ważną rolę w utrzymaniu zdrowego szkieletu, w zapobieganiu wzrostowi ciężaru ciała i zachowaniu ruchomości w stawach. Przed rozpoczęciem ćwiczeń pacjenci z chorobą Pageta powinni jednak zasięgnąć rady swojego lekarza.

Fizjoterapia

Właściwa rehabilitacja w chorobie Pageta może zmniejszyć dolegliwości bólowe i wpłynąć na zmniejszone spożycie leków przeciwbólowych. Wskazane są ćwiczenia rozciągające (stretching) i wzmacniające o niewielkim nasileniu, a dla osób z łagodną postacią choroby i bezobjawowych również ćwiczenia aerobowe. Dla osób z dużym ryzykiem złamań pomocne mogą być ćwiczenia w wodzie, które dają większe poczucie bezpieczeństwa i amortyzują ruchy. Osoby niezdolne do wykonywania ćwiczeń z powodu bólu, mogą skorzystać z programu terapii w basenie z podgrzewaną wodą. Korzystne są również wszelkie zabiegi z użyciem ciepła, które zmniejszają napięcie i sztywność tkanek oraz łagodzą ból.

Podsumowanie

Choroba Pageta to przewlekła choroba kości dotykająca głównie osób starszych. Jej istotą jest zaburzenie subtelnej równowagi w gospodarce kostnej i wystąpienie niekorzystnej przebudowy kości. W rezultacie powstają miejsca w szkielecie, gdzie kości są przerośnięte i pogrubiałe oraz takie, gdzie tkanka kostna ulega rozrzedzeniu. Te nieprawidłowości mogą skutkować zwiększoną skłonnością do złamań, zniekształceń kostnych i stawowych, a także zaburzeniami naczyń i nerwów przebiegających w okolicy chorych kości. Leczenie choroby polega głównie na hamowaniu niewłaściwej przebudowy kostnej, a także zniesieniu bólu, jaki zwykle towarzyszy pacjentowi. Rokowanie w chorobie Pageta jest dobre, szczególnie jeśli w porę zostanie włączone leczenie.

Autor:
lek. Sylwia Płusa