Choroba de Quervaina

Choroby ręki i nadgarstka to częste schorzenie ortopedyczne, które powoduje uciążliwe dolegliwości i zmniejsza codzienną sprawność chorego. Choroba de Quervaina należy do powszechniejszych przyczyn tego stanu. Jest to zapalenie ścięgien pierwszego przedziału prostowników. Częściej pojawia się ona u kobiet (czterokrotnie) i niewątpliwie związana jest z sumującymi się przeciążeniami. Może rozwijać się w sposób izolowany lub skojarzony z innymi patologiami takimi jak: łokieć tenisisty, trzaskające palce, niestabilność nadgarstka, cieśń nadgarstka.

Objawy

Charakterystycznym objawem choroby jest ból w czasie poruszania kciukiem. Jest to jednak objaw nieswoisty i na jego podstawie nie może zostać postawiona diagnoza. Do innych symptomów zalicza się także:ból i obrzęk nadgarstka po stronie promieniowej (w okolicy wyrostka rylcowatego), ból kciuka, który może promieniować w kierunku proksymalnym do przedramienia, ból nasilający się podczas ruchów kciuka). W badaniu palpacyjnym uwagę zwraca tkliwość okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Znaczna przeczulica w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej może świadczyć o objęciu procesem chorobowym gałązki powierzchownej nerwu promieniowego.

Przyczyny

Ścięgna występujące licznie w obrębie nadgarstka i ręki narażone są na szereg różnych uszkodzeń urazowych i przeciążeń. Przyczyną pojawienia się dolegliwości jest zazwyczaj częste powtarzanie w pracy zawodowej lub podczas codziennych aktywności ruchów odwiedzenia kciuka połączonych z odchyleniem łokciowym nadgarstka. Często występuje na przykład malarzy używających pędzli i szpachelek, muzycy, rzeźnicy oraz pracownicy manualni. Choroba często też dotyczy matek niemowląt w wieku od 6 do 12 miesięcy. Spowodowane jest to częstym podnoszeniem dziecka, które staje się coraz cięższe.

Rozpoznanie

Podejrzenie diagnozy może zostać postawione podczas pierwszej wizyty lekarskiej i wykonaniu prostych testów czynnościowych. Należy do nich przede wszystkim test Finkelsteina. W czasie jego wykonywania pacjent zaciska rękę w pięść, chowając kciuk wewnątrz palców. Lekarz wykonuje bierne przywiedzenie w stawie nadgarstkowo-promieniowym (pociąga rękę w dół) Pojawiający się ból w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej oznacza wynik dodatni. Wynik należy jednak porównać z drugą kończyną, ponieważ rzadko zdarza się, że badanie jest bolesne również dla osób zdrowych. Innym testem może być dodatni objaw „autostopowicza”, kiedy ból pojawia się podczas wyprostu kciuka z oporem, przyłożonym w okolicy stawu śródręczno-paliczkowego. Wskazówką dla lekarza może być też objaw „mokrej skóry” („wet leather”) – trzeszczenie podczas poślizgu (ruchu) ścięgien objętych schorzeniem.
Celem szczegółowej diagnostyki wykonuje się zwykle badanie ultrasonograficzne stawu i okolicznych tkanek miękkich. Badanie RTG może wspomóc wykluczenie innych patologii, choć bezpośrednio choroba de Quervaina nie daje wyraźnych objawów na zdjęciach. Przy przewlekłych dolegliwościach można znaleźć niewielką osteopenię okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej oraz rzadko zwapnienia w obrębie ścięgien uwikłanych mięśni. Choroba wymaga różnicowania z zespołem Wartenberga oraz zespołem skrzyżowania. Wśród stanów i schorzeń, które mogą dawać objawy podobne do choroby de Quervaina wymienia się też chorobę zwyrodnieniową stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka (mogą także występować łącznie)oraz rzadziej złamanie kości łódeczkowatej.

Leczenie

W zależności od stopnia nasilenia dolegliwości pacjenta oraz zastosowanego dotąd postępowania, może być wdrożone leczenie zachowawcze-objawowe lub operacyjne. Postępowanie zachowawcze ma na celu zmniejszenie bólu, obrzęku oraz dysfunkcji i doprowadzić do pełnego wykorzystania kończyny górnej. Stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne zarówno doustnie jak i miejscowo. Przy utrudnieniach wykonywania czynności zawodowych i codziennych stosuje się szyny oraz stabilizatory obejmujące kciuk. Dobre wyniki daje usztywnienie kciuka w opozycji z uwolnieniem stawu międzypaliczkowego. Unieruchomienie stosuje się do 3 tygodni z przerwami na rozruch ręki i nadgarstka. Jednocześnie wprowadza się działania fizjoterapeutyczne dwa razy w tygodniu przez dwa miesiące. Jeśli po tym czasie nie następuje poprawa wskazane jest ostrzyknięcie środkiem sterydowym. Większość stanów zapalnych ścięgien i otaczających je struktur jest skutecznie leczona iniekcjami dostawowymi steroidów. Zabiegi takie wykonuj się zwykle pod kontrolą ultrasonografu. Wskazane jest także unieruchomienie (np. w aparacie termoplastycznym) przez okres 2–6 tygodni, przy równoczesnym utrzymaniu zakresu ruchu w stawach. Miękkie aparatowanie (np. z wykorzystaniem neoprenu) jest pomocne w okresie powrotu do pracy i wzmacniania kończyny.
Przeciwwskazaniem do leczenia nieoperacyjnego jest przede wszystkim alergia lub nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Częste (zazwyczaj powyżej dwóch lub trzech) iniekcje kortykosteroidów – mogą powodować zerwanie ścięgna, depigmentację skóry lub podskórną atrofię.

Komplikacje leczenia zachowawczego to między innymi utrzymujący się ból prowadzący do dysfunkcji, możliwość zerwania ścięgna i zmiany skórne związane z wielokrotnym podawaniem kortykosteroidów oraz przykurcze i sztywność stawów.
W przypadku braku poprawy (zwykle po sześciu-ośmiu tygodniach) stosuje się leczenie operacyjne polegające na chirurgicznym uwolnieniu ścięgien pierwszego przedziału prostowników. Celem leczenia chirurgicznego jest uwolnienie zajętych pochewek, by zwiększyć przestrzeń dla ścięgna, a tym samym stworzyć warunki dla prawidłowego poślizgu oraz zmniejszyć odpowiedź zapalną. Zabieg można w zależności od preferencji chirurga wykonać w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym. W postępowaniu pooperacyjnym nie stosuje się unieruchomienia. Szwy skórne zdejmowane są 10-14 dni po zabiegu operacyjnym. W kolejnym etapie wskazana jest rehabilitacja w celu uniknięcia wytworzenia się bolesnej blizny.

Fizjoterapia

Stosuje się odmienne metody postępowania w przypadku ostrego stanu zapalnego oraz kiedy proces przejdzie w stan przewlekły. Ostry ból i stan zapalny są wskazaniem do zastosowania krioterapii oraz ultradźwięków. W późniejszym okresie bardziej efektywne będzie oddziaływanie cieplne. Zazwyczaj po 1–2 tygodniach unieruchamania rozpoczyna się delikatne ćwiczenia, początkowo rozciągające, a następnie ćwiczenia czynne, oporowe i trening zawodowy.

Rokowanie

Szacuje się, że podanie mieszaniny kortykosteroidu z 1% ksylokainą/lidokainą do pochewki ścięgien pomaga w 50% przypadków. Kolejna iniekcja po okresie miesiąca jest skuteczna u nastepnych ok. 45% chorych. Dolegliwości mają często charakter nawracający, zwłaszcza bezpośrednio po zaprzestaniu leczenia oraz unieruchomienia i powrotu do codziennych czynności.

Profilaktyka

Celem uzyskania trwałego wyleczenia konieczne jest zmodyfikowanie dotychczasowego trybu życia z zastosowaniem odciążenia chorej kończyny. Postępowanie to jednak jest możliwe tylko w określonej części przypadków.

Podsumowanie

Choroba de Quervaina to schorzenie ścięgien w obrębie ręki. W przypadku tego zespołu zapalenie dotyczy ścięgien prostowników tak zwanego pierwszego przedziału, zlokalizowanych po stronie przyśrodkowej ręki. Schorzenie związane jest z przeciążeniami i powtarzalnymi urazami w obrębie tego obszaru kończyny. Zdarza się to szczególnie u osób pracujących manualnie, ale także matek niemowląt, szczególnie podczas ich noszenia i czynności pielęgnacyjnych. U pacjentów pojawia się ból w obrębie kciuka i części przyśrodkowej dłoni oraz nadmierna tkliwość w tej okolicy. Rozpoznanie choroby stawia zwykle lekarz ortopeda po wykonaniu serii specjalistycznych testów czynnościowych kończyny. Duże znaczenie ma także badanie ultrasonograficzne, które dobrze uwidacznia tkanki miękkie i zmiany zapalne ścięgien. Leczenie schorzenia obejmuje unieruchomienie, zwalczanie bólu i obrzęku w pierwszej fazie choroby oraz stopniową rehabilitację i powrót do codziennych funkcji w drugiej fazie. Zastosowanie znajdują niesteroidowe leki przeciwzapalne ogólne i miejscowo, kortykosteroidy stosowane miejscowo oraz w postaci wstrzyknięć dostawowych, a także zabiegi: krioterapia, ultradźwięki oraz jonoforeza. Jeśli po okresie trzymiesięcznym nie udaje się uzyskać zadowalającej poprawy, konieczne może być leczenie operacyjne. Schorzenie ma tendencje do nawracania, szczególnie jeśli nie doszło do ustąpienia czynnika obciążającego.

Autor:
lek. Sylwia Płusa